Patologia da Articulação Temporomandibular em um Paciente com Fusão Congênita de duas Vértebras Cervicais. Primeira e segunda fase. Caso clínico.

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Quando duas vértebras adjacentes estão fusionadas desde o nascimento, este conjunto de unidade vertebral é chamado de bloco vertebral congênito.

Embriologicamente é o resultado de um erro no processo normal de segmentação dos somitos (estruturas segmentadas, formada a ambos os lados do tubo neural) durante o período de diferenciação nas semanas fetais.

Devido à inexistência de um segmento móvel, as articulações livres (não fusionadas) por cima e por baixo do bloco vertebral fusionado sofrem mais stress.

Elas também podem produzir uma curvatura anormal na coluna.

Compreender a complexa inter-relação das desordens  craniomandibulares requer uma ampla compreensão, não só da anatomia e fisiologia da cabeça e pescoço, mas também da coluna vertebral. A coluna cervical é o elo flexível entre a cabeça e o tronco.

1 FOTO FRENTEPaciente de sexo masculino se apresenta na consulta com queixas de dor de cabeça, dor atrás dos olhos, principalmente do lado direito e dor na sobrancelha direita.

O paciente descreve que ao passar a ponta dos dedos na sobrancelha esquerda em direção ao lado direito ele sente dor, principalmente quando atinge o centro.

Refere dor em ambos os ombros.

1B FOTO FRENTE

Refere dor e estalos em ambas as articulações temporomandibulares.

Se queixa também de sentir crepitações nas ATMs.

Refere uma sensação de ouvidos entupidos e zumbidos bilaterais.

2 FOTO PERFIL

O paciente relata que aperta os dentes todo o dia, e também refere bruxismo noturno.

Também se queixa de dor na nuca e dor na coluna cervical.

Em sua história clínica, ele relata um acidente de carro quando tinha 12 anos de idade, também sofreu um forte golpe na boca e mandíbula.

Ele foi submetido anos após o acidente a uma cirurgia nas vértebras  L3, L4 e L5 por causa de hérnia de disco.

3 DENTESImagem da oclusão habitual do paciente antes do tratamento, no dia da consulta.

Incisivos fraturados e ausência  do canino superior do lado esquerdo.

4 OCLUSAL SUP E INFNa vista oclusal superior e inferior do paciente antes de tratamento fica  evidente o desgaste dos incisivos inferiores e a fratura dos incisivos centrais  superiores.

5 PANORAMICA Radiografia panorâmica inicial: podemos observar a ausência dos elementos dentais 18, 23, 28, 38 e 48. Extensão do seio maxilar na região de pré-molares e molares.

6 p6

Laminografia das articulações temporomandibulares do paciente antes do tratamento: podemos observar o posicionamento superior e posterior do processo articular do lado direito na cavidade articular e o posicionamento posterior e inferior do processo articular do lado esquerdo na cavidade articular quando a mandíbula encontra-se em posição de intercuspidação máxima.

Na posição de abertura máxima, observa-se angulação anterior dos processos articulares. A angulação é mais significativa do lado esquerdo. Aplainamento da superfície posterior dos processos articulares.

7 frontalRadiografia frontal do paciente antes do tratamento.

8 perfilRadiografia lateral em conjunto com a imagem do perfil do paciente, antes do tratamento.

9 C7Radiografia lateral e da coluna cervical do paciente antes do tratamento.

A seta marca a FUSÃO  DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS C3 e C4

Quando duas vértebras adjacentes estão fusionadas desde o nascimento, este conjunto de unidade vertebral é chamado de bloco vertebral congênito.

Embriologicamente é o resultado de um erro no processo normal de segmentação dos somitos (estruturas segmentadas, formada a ambos os lados do tubo neural) durante o período de diferenciação nas semanas fetais.

Devido à inexistência de um segmento móvel, as articulações livres (não fusionadas) por cima e por baixo do bloco vertebral fusionado sofrem mais stress,

Elas também podem produzir uma curvatura anormal na coluna.

9A 1 RNM 1 

RNM TI : sequência de cortes sagitais da ATM esquerda em boca fechada.

Podemos observar que apesar da angulação anterior dos processos articulares, (por sequela de  traumatismo na primeira infância) o disco está posicionado na cabeça do côndilo mandibular. Note a conservação da saúde dos elementos moles, mesmo assim existe  compressão dos elementos retro discais a nível do angulo da flexão do colo do côndilo mandibular.

9A 1 RNM 2 

RNM TI : sequência de cortes sagitais da ATM esquerda em boca fechada.

Podemos observar que apesar da angulação anterior dos processos articulares, (por sequela de  traumatismo na primeira infância) o disco está posicionado na cabeça do côndilo mandibular. Note a conservação da saúde dos elementos moles, mesmo assim existe  compressão dos elementos retro discais a nível do angulo da flexão do colo do côndilo mandibular.

9A 2 RNM 1

RNM TI : sequência de cortes sagitais da ATM direita em boca fechada.

Podemos observar que apesar da angulação anterior dos processos articulares, (por sequela de  traumatismo na primeira infância) o disco está posicionado na cabeça do côndilo mandibular. Note a conservação da saúde dos elementos moles, mesmo assim existe  compressão dos elementos retro discais a nível do angulo da flexão do colo do côndilo mandibular.

9A 2 RNM 2

RNM TI : sequência de cortes sagitais da ATM direita em boca fechada.

Podemos observar que apesar da angulação anterior dos processos articulares, (por sequela de  traumatismo na primeira infância) o disco está posicionado na cabeça do côndilo mandibular. Note a conservação da saúde dos elementos moles, mesmo assim existe  compressão dos elementos retro discais a nível do angulo da flexão do colo do côndilo mandibular.

9A 3 RNMRessonância nuclear magnética da ATM esquerda e direita em boca aberta em TI.

Na posição de abertura máxima, observa-se melhor a angulação anterior dos processos articulares. Angulação mais significativa do lado esquerdo.

9A 4 RNM

Ressonância nuclear magnética da ATM esquerda e direita em boca fechada. Corte frontal ou coronal  em TI.

10 AB E FECH

Registro cinesiógrafico inicial: perda importante da velocidade quando o paciente abre e fecha a boca. Não há coincidência entre as trajetórias de abertura e fechamento na vista sagital do registro. Traçado muito vertical na vista sagital típico das sobremordidas.

11 REGISTRO DE MORDIDAPara avaliar corretamente a relação maxilo-mandibular devemos começar a considerar a posição fisiológica de repouso mandibular.

Repouso fisiológico é um conceito aplicável para todos os músculos do corpo. A musculatura estomatognática não é exceção.

Os músculos mastigatórios do paciente foram desprogramados eletronicamente e uma nova posição neurofisiológica de repouso foi registrada.

O registro mostra um espaço livre patológico de 11,8 mm e uma retroposição de 2 mm.

Lembrar que o as angulações do côndilo mandibular, provocadas por traumatismo na primeira infância, provocam uma perda no crescimento vertical e uma compressão a nível do ângulo da flexão do côndilo mandibular.

Clique aqui para ler mais sobre traumatismos na primeira infância e as fraturas em talo verde do côndilo mandibular  

12 DENTES ORTESECom esses dados obtidos após a desprogramação eletrônica mandibular e o registro cinesiográfico, construímos um DIO (dispositivo intraoral) para manter tridimensionalmente a posição registrada. Este dispositivo deve ser testado para mensurar e avaliar objetivamente o paciente.

13 CONTROLE ORTESERegistro cinesiógrafico de controle do DIO (dispositivo intraoral). Trajetórias neuromusculares coincidentes e espaço livre inter-oclusal de 2,4 mm

Estes controles  DEVEM SER PERIÓDICOS DURANTE A PRIMEIRA FASE DO TRATAMENTO e também durante a SEGUNDA FASE DO TRATAMENTO.
Nas publicações dos casos clínicos na PAGINA DE ESTUDOS E INVESTIGAÇÃO DA ATM  coloco uma seleção mínima da sequencia dos registros obtidos durante o tratamento.
É importante lembrar que durante o tratamento neurofisiológico o paciente é medido e controlado durante todo o percurso.

9A 1 RNM

O paciente apresentava  problemas de localização tridimensional do côndilo mandibular.

Mesmo que estruturalmente os côndilos mandibulares tenham sofrido mudança do eixo de crescimento devido a traumatismo na primeira infância, eles não apresentavam lesões que impedissem, após a melhora da localização tridimensional da mandíbula, iniciar a SEGUNDA FASE DO TRATAMENTO.

9A 2 RNM
Neste caso clínico decidi NÃO solicitar uma segunda ressonância nuclear magnética, já que não era necessário controlar a medular do côndilo mandibular, pois não apresentava lesões nem problemas no complexo côndilo e disco articular.

O paciente apresentava remissão da sintomatologia, o que nos permitiu passar para a SEGUNDA FASE DO TRATAMENTO NEUROFISIOLÓGICO.

15 sequencia 1Na  imagem superior podemos de cima para abaixo observar:

Oclusão inicial do paciente antes do tratamento;

Oclusão do paciente com o DIO ( dispositivo intraoral);

Início da ortodontia tridimensional, SEMPRE COM O DIO (dispositivo intraoral) construído em posição neurofisiológica. Instalação de um expansor removível superior.

16 B sequencia

Sequência de imagens da ortodontia tridimensional com o expansor e a movimentação do primeiro pré-molar superior do lado esquerdo para a instalação de um implante dentário.

17 sequencia

Sequência de imagens da ortodontia tridimensional neste caso clínico específico.

17B sequencia

Sequência de imagens acima da ortodontia tridimensional neste caso clínico específico e instalação do implante dentário, devido à ausência do canino superior do lado esquerdo.

18 sequenciaOs incisivos superiores foram reabilitados com resinas para recuperar a estética e funcionalidade do paciente.

19 PANORAMICA NO TRATRadiografia panorâmica de controle: implante colocado durante a ortodontia tridimensional no percurso do tratamento neurofisiológico. O DIO, (dispositivo intraoral) em posição neurofisiológica permanece instalado em boca durante toda a SEGUNDA FASE.

20 RESINAS INFERIORES

Os incisivos inferiores foram reabilitados com resinas para recuperar a estética e funcionalidade do paciente.

A erupção ativa dos setores posteriores foi concluída finalizando a segunda fase.

Neste caso clínico específico não foi documentada a  sequência de erupção ativa em imagens. Para os leitores que quiserem relembrar a erupção ativa na ortodontia tridimensional recomendo entrar neste link.

22 DENTES FINALOclusão do paciente após o tratamento neurofisiológico. Primeira e segunda fase terminada.

23 DENTES FINAL COMPARATIVOSImagens comparativas da oclusão do paciente antes e após o tratamento neurofisiológico.

24 OCLUSAIS FINAIS

Vista oclusal superior e inferior  do paciente após o tratamento neurofisiológico.

25 OCLUSAIS FINAIS COMPARATIVAS

Imagens comparativas da vista oclusal superior e inferior  do paciente antes e após o tratamento neurofisiológico.

26 PANORAMICAfinalRadiografia panorâmica  após a primeira e segunda fase do tratamento neurofisiológico.

26A PANORAMICACOMPARATIVASRadiografias panorâmicas comparativas: antes do tratamento, durante o tratamento e após a finalização da ortodontia tridimensional e reabilitação neurofisiológica.

27 laminograpfia finalLaminografia do paciente  após a primeira e segunda fase do tratamento neurofisiológico.

30 COMPARAÇAO PERFISRadiografias laterais comparativas do paciente: antes e após o tratamento neurofisiológico.

31 COMPARAÇAO C7Radiografia lateral e da coluna cervical comparativas do paciente antes da PRIMEIRA FASE e na finalização da ORTODONTIA  TRIDIMENSIONAL e  REABILITAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA.

Neste caso não podemos mudar uma fusão congênita das vertebras cervicais, mas se entendermos que existem cadeias miofasciais que conectam a ATM ao resto do corpo, então poderemos, melhorando a localização tridimensional mandibular, ajudar o sistema. Logicamente, o sistema é um todo e dependendo de cada caso clínico precisaremos da colaboração de profissionais especialistas nas diferentes áreas da saúde.

32 COMPARAÇAO IMAGEM FRONTAL Imagens frontais comparativas do paciente: antes e após o tratamento neurofisiológico.

32 COMPARAÇAO PERFILImagens de perfil comparativas do paciente: antes e após o tratamento neurofisiológico.

32 DEPOIMENTO INICIALTempos atrás, em busca de um tratamento ortodôntico para meu primeiro filho, conheci a Clinica My. Na época, minha prioridade era de fato buscar uma solução de correção a um problema de dentição inclusa do meu filho.

Passadas algumas consultas, conheci a Dra. Lídia, que já em nossas primeiras e breves conversas, e em função de algumas queixas, diagnosticou que eu, muito mais que meu filho, tinha problemas ligados a disfunções na ATM e precisava buscar tratamento…

Naquela ocasião eu tinha diversos problemas de dentição, tais como: desgastes nos dentes inferiores e superiores e ponta de dentes quebrados, estalos na mastigação etc…

34 DEPOIMENTO FINAL

Eu tinha muitas dores de cabeça, dores na base da nuca e atrás dos olhos, nas costas e ombros… Sentia também uma sensação de dor em minha sobrancelha direita quando passava minha mão na testa, era de fato algo muito desconfortável e estranho.

Felizmente isso é coisa do passado. Graças ao diagnóstico preciso da Dra. Lídia e ao tratamento, que segui rigorosamente a risca, hoje já estou livre destes males.

Eu gostaria também de agradecer o cuidadoso trabalho do Dr. Luis Daniel durante todo o processo do tratamento e a atenção e o carinho que me foi dado por toda a equipe da Clinica My.

33 FINAL

 

7 respostas em “Patologia da Articulação Temporomandibular em um Paciente com Fusão Congênita de duas Vértebras Cervicais. Primeira e segunda fase. Caso clínico.

  1. De Lidia sofro de patologia na ATM queria se a senhora pudesse me tirar uma dúvida fui uma consulta.com um buco ele me tirar formou que ATM pode virar neuralgia do trigêmeo no caso comprimir o nervo queria saber pela a.senhora se isso e verdade pois pelo que eu vejo muitos pensam que tem NT e DTM , mais fiquei com receio pois que tem neuralgia do trigêmeo diz ser uma dor terrível , obrigada!

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    • Cara Laura, não da para falar que patologia da ATM pode virar neuralgia do trigêmeo, que é uma entidade neurológica diferenciada. Tal vez o profissional tenha te informado que em certos casos de compressão pode gerar muita dor. Patologia da ATM com um côndilo comprimindo ligamentos retrodiscais gera DOR.

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  2. Pingback: Página de estudos e investigação da ATM. Três anos de publicações. | Pagina de estudos e investigação da ATM

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