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Vários artigos e estudos citam a prevalência de disfunção da ATM em violinistas e violistas especialmente pela flexão prolongada da cabeça e o ombro, postura necessária para manter o violino em posição. Estudos também referem que a incidência de disfunção de ATM em músicos é similar a população geral.
Músicos profissionais requerem muitas horas de treino e aperfeiçoamento que implicam em movimentos complicados, ações rápidas e repetitivas com sobre uso das mãos, dedos, braços e cabeça.
A maioria dos artigos relatam a ansiedade do desempenho profissional e aumento da tensão muscular, mas poucos fazem um estudo em particular do estado das estruturas anatómicas dos casos estudados.
Paciente de sexo feminino com 45 anos de idade foi encaminhada para a clínica pela sua fisioterapeuta com queixas de dor de cabeça, dor na região cervical e escapular e contraturas musculares na mandíbula.
A paciente também refere deslocamento mandibular ao tocar o violino e dor em ambas as articulações temporomandibulares.
A paciente também refere estalos em ambas as articulações temporomandibulares, e ocasionalmente sensação de ouvidos entupidos.
Dores frequentes na coluna e em ambos os ombros.
Na época a paciente já tinha consultado fisioterapeutas, reumatologista, psiquiatra e psicólogo.
Gráfico de marcação dos pontos de dor.
Imagem da oclusão habitual da paciente no dia da consulta.
Vista oclusal superior e inferior da paciente no dia da consulta.
Radiografia panorâmica inicial da paciente antes do tratamento.
Dentes 18, 28 inclusos.
Desgaste nas faces incisais e oclusais dos dentes presentes.
Aparato protético de 25 a 27 ( 26 pôntico)
Reabsorção horizontal das cristas alveolares.
Planigrafia da ATM em oclusão habitual antes do tratamento
Na posição de abertura máxima, observasse angulação anterior dos processos articulares, sequela de traumatismo na primeira infância.
A paciente relata um traumatismo na primeira infância, uma batida na cabeça quando brincava em um escorregador.
Radiografia lateral e perfil da paciente antes do tratamento. Paciente em oclusão habitual.
Radiografia frontal da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.
Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.
Nesta época a paciente realizou uma tomografia computadorizada da coluna cervical
Laudo da TC da coluna cervical:
Retificação da lordose cervical.
Discopatia degenerativa em C5-C6 observando-se redução da altura do espaço discal e proliferações osteofitárias reacionais. Nesse nível identifica-se barra disco-osteofitária que toca e deforma a face ventral do saco dural.
Não há estenose do canal vertebral central.
Forames neurais com amplitude dentro dos limites da normalidade.
Sinais leves de artrose uncovertebral C5 e C6.
Relação C1-C2 mantida.
Regiões paravertebrais simétricas.
Registro eletromiográfico dinâmico em oclusão habitual da paciente antes do tratamento. Notasse a mínima ativação dos músculos masseteres direito e esquerdo na máxima intercuspidação e a alta ativação dos músculos temporais direito e esquerdo.
Os músculos masseteres são os músculos mais potentes do sistema estomatognático, os músculos temporais mesmo sendo músculos elevadores tem que ter uma ativação igual e preferencialmente menor que os músculos masseteres.
Registro cineciográfico inicial da paciente.
Vista tridimensional do movimento mandibular.
O registro mostra abertura e fechamento e velocidade ao fazer estes movimentos. A paciente mostra uma abertura de 47 mm e uma deflexão para direita de 3,9 mm
Notasse uma importante perda de velocidade no na metade do fechamento mandibular.
RNM: corte sagital da ATM esquerda em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular.
RNM: outro corte sagital da ATM esquerda em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular.
Importante zona de compressão retrodiscal no nível da deflexão do côndilo mandibular. Objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular.
RNM: outro corte sagital da ATM esquerda em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular.
Importante zona de compressão retrodiscal no nível da deflexão do côndilo mandibular. Objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular.
RNM: corte sagital interno da ATM esquerda em boca fechada.
RNM: corte sagital interno da ATM direita em boca fechada.
RNM: outro corte sagital da ATM direita em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular.
O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras de boca aberta. (imagens em boca aberta não incluídas no post)
Importante zona de compressão retrodiscal no nível da deflexão do côndilo mandibular. Objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular.
RNM: outro corte sagital mais externo da ATM direita em boca fechada.
O disco articular encontra-se deslocando anteriormente, com redução nas manobras de boca aberta. (imagens em boca aberta não incluídas no post)
Nota-se a compressão posterior neste corte.
RNM: cortes frontais das articulações temporomandibulares direita e esquerda, boca fechada em oclusão habitual antes do tratamento.
O corte frontal da articulação temporomandibular direita evidencia uma perda de espaço articular, especialmente na região do polo lateral externo da articulação. Ambas imagens frontais mostram diminuição do espaço articular.
Leve desvio discal medial.
Para avaliar corretamente a relação maxilo-mandibular devemos começar a considerar a posição fisiológica de repouso mandibular.
Repouso fisiológico é um conceito aplicável para todos os músculos do corpo.
A musculatura estomatognática não é exceção.
Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e uma nova posição neurofisiológica de repouso foi registrada.
A paciente apresenta um espaço livre patológico de 5, 8 mm, já descontado os dois mm fisiológicos de um espaço livre sadio.
A paciente também apresenta uma retroposição de 2,1 mm
Com esses dados construímos um DIO (dispositivo intraoral), para manter tridimensionalmente a posição registrada. Este dispositivo deve ser testado eletromiograficamente para mensurar objetivamente o paciente.
É lógico que o relato da sintomatologia do paciente é importante, mas a eletromiografia de superfície mostra de forma objetiva se a função muscular melhorou, piorou ou não modificou.
Registro eletromiográfico com o DIO (dispositivo intraoral) em posição neuromuscular fisiológica.
Notasse o maior recrutamento de unidades motoras nos músculos masseteres que anteriormente mostravam pouquíssima atividade.
Registro cineciográfico para controle do DIO ( dispositivo intraoral) em posição neuromuscular fisiológica à medida que o dispositivo é trocado ou recalibrado.
Na primeira fase os dispositivos intraorais, são recalibrados e ou trocados de acordo a cada caso específico à medida que a mandíbula, músculos e ATM melhorem.
Cada caso É ÚNICO. Existem casos onde as estruturas da ATM estão tão danificadas que os objetivos traçados terão limitações ditadas pelo diagnóstico inicial.
Estas limitações não se referem unicamente as estruturas da articulação temporomandibular, mas também a condição sistêmica da paciente.
Outro registro cineciográfico para controle do DIO ( dispositivo intraoral) em posição neuromuscular fisiológica à medida que o dispositivo é trocado ou recalibrado.
Comparação das planigrafias das articulações temporomandibulares, direita e esquerda, em boca fechada e aberta: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica.
Comparação das radiografias laterais e da coluna cervical da paciente: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica.
Com a mandíbula em posição neuromuscular fisiológica a colega fisioterapeuta trabalhou o resto das cadeias musculares, utilizando técnicas manuais globais, tendo sempre em conta a individualidade da paciente. Este trabalho em um paciente com discopatias degenerativas deve ser mantido.
Comparação das radiografias laterais do paciente: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica.
Melhora do perfil e recuperação da dimensão vertical.
Radiografias frontais comparativas da paciente: no inicio do tratamento em oclusão habitual, durante o tratamento com o DIO (dispositivo intraoral) em oclusão neuromuscular fisiológica.
Radiografia panorâmica da paciente com o DIO construído em posição neuromuscular fisiológica.
RNM: cortes sagitais comparativos da ATM esquerda, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.
RNM: cortes sagitais comparativos da ATM esquerda, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.
RNM: cortes sagitais comparativos da ATM esquerda, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.
RNM: cortes sagitais comparativos da ATM esquerda, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.
RNM: cortes sagitais comparativos da ATM direita, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico. Neste corte se aprecia a melhora na relação côndilo discal obtida.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.
RNM: cortes sagitais comparativos da ATM direita, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico. Neste corte se aprecia a melhora na relação côndilo discal obtida.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.
RNM: cortes sagitais comparativos da ATM direita, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.Neste corte se aprecia a melhora na relação côndilo discal obtida.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.
RNM: Comparação do corte frontal da ATM ESQUERDA, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico, e da mesma ATM ESQUERDA após a FINALIZAÇÃO DA PRIMEIRA FASE.
Nota-se a descompressão da articulação temporomandibular,especialmente no polo lateral.
RNM: Comparação do corte frontal da ATM DIREITA, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico, e da mesma ATM DIREITA após a FINALIZAÇÃO DA PRIMEIRA FASE.
Nota-se a descompressão da articulação temporomandibular,especialmente no polo lateral.
A paciente não relatou mais sintomatologia relacionada com a ATM. A bioinstrumentação também mostrou objetivamente a melhora da função neuromuscular.
Foi decidido iniciar a SEGUNDA FASE do tratamento para retirar o DIO (dispositivo intraoral), mantendo a oclusão neuromuscular fisiológica.
Para isso utilizamos uma ortodontia tridimensional, onde os dentes são erupcionados para a nova posição neurofisiológica.
Na segunda fase, neste caso a ortodontia tridimensional a paciente é monitorada e desprogramada eletronicamente, e muitas vezes o dispositivo é recalibrado, para manter a posição obtida na primeira fase.
Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).
Radiografia panorâmica da paciente após a instalação do implante e a remoção dos terceiros molares retidos superiores.
Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).
Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).
Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).
Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).
Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico). Fotografia do fio ortodôntico antes de cortar do lado direito para fins didáticos.
Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).
Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).
Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).
Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).
Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).
Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).
Retirada do DIO ( dispositivo intraoral)
Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).
Finalização da segunda fase.
Vista oclusal superior e inferior da paciente após a finalização da segunda fase.
Radiografias panorâmicas comparativas da paciente antes e após a finalização da segunda fase do tratamento mediante uma ortodontia tridimensional.
Vista oclusal superior e inferior comparativa da paciente antes e após da finalização da segunda fase do tratamento mediante uma ortodontia tridimensional.
Oclusão comparativa da paciente antes e após da finalização da segunda fase do tratamento mediante uma ortodontia tridimensional.
Registro cinesiográfico de controle após a finalização da ortodontia tridimensional em posição neuromuscular fisiológica.
Trajetórias neuromusculares coincidentes.
Laminografia da paciente em oclusão neuromuscular fisiológica após a finalização da segunda fase do tratamento.
Laminografias comparativas da paciente: antes do tratamento, durante a primeira fase do tratamento e após a finalização com ortodontia tridimensional.
Radiografias frontais comparativas da paciente: antes do tratamento, durante a primeira fase do tratamento e após a finalização com ortodontia tridimensional.
Radiografias laterais e perfil comparativas da paciente: antes do tratamento, durante a primeira fase do tratamento e após a finalização com ortodontia tridimensional.
Depoimento da paciente:
O que me fez procurar o tratamento foram dores de cabeça recorrentes, frequentes (semanais) e intensas, que duravam, em média, 2 dias, afetando meu rendimento no trabalho, bem como as horas de lazer.
As dores não cediam com analgésicos comuns, necessitando de medicação forte, que, por sua vez, só amenizava um pouco as dores.
Hoje, após o tratamento, posso afirmar que só muito raramente sou acometida destas dores, melhorando muito a qualidade de vida, além da postura.
Qual é o tempo de tratamento ?
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O tempo de tratamento depende de cada caso clínico em particular e cada diagnóstico particular, em geral a primeira fase tem um tempo de duração de um ano, dependendo dos objetivos possíveis. A segunda fase que implica a retirada da órtese com ortodontia tridimensional demora em media de dois anos e meio a três. Sempre e quando o paciente não tenha alguma intercorrência sistémica no meio. Têm pacientes que fazem a fase um e decidem a retirada da órtese, anos depois. Tem casos que precisam não só de uma ortodontia tridimensional, mas também reabilitação ou ambos os procedimentos. Tem casos que não podem passar para uma segunda fase.
Atte
Lidia Yavich
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Dra Lidia, boa tarde! Venho expor que tenho 37 anos e passei por profissionais da área e outros de áreas distintas, visto que após uma paralisia facial periférica (lado esquerdo) em 2019, grau IV, fiquei com extensas dores na região da face, mais especificamente região mandibular e base da língua. Sinto repuxar toda a região esquerda, repuxa até o masseter início da mandíbula, pescoço-cervical (lado esquerdo). E, passei por profissionais que indicaram injeções botox e placa rígida para dormir. Passaram-se dois anos e cada vez mais expande as dores, pescoço totalmente rígido, dores diárias na linha da mandíbula e base da língua (mordo aquele lado sem ver), dores latejantes. Minha postura mudou radicalmente, apareceu buffalo hump (na cervical) – corcunda. Nunca tive. Tenho a impressão que minha mandíbula esteja deslocada, reduzida… O rosto parece que está assimétrico, a boca principalmente. quando abro e fecho a mandíbula, a mesma ela desloca, eu sinto que ocorreu um desajuste em todo sistema, mas nenhum profissional se atenta a esses detalhes (fui 3 buco-maxilo, 3 otorrinos, 1 cirurgião cabeça e pescoço, 2 estomatologista). Recorri até cirurgião cabeça e pescoço, achando que pudesse ser algo com as glândulas salivares, a profissional achou a região esquerda da face inchada, maior que o lado direito, fiz sialoressonância que não apresentou qualquer irregularidade. Recebi indicações dos profissionais para que procurasse anestesiologista, para medicar-me, para fazer massagens fisioterapias, acupuntura, e o diagnóstico: viver com essa dor. O que me indaga é que NUNCA tive essas dores, foi após a paralisia. Sendo uma paralisia que fiquei 3 meses para recuperar o sorriso, visto que quando fui atendida no ato da paralisia, morava em Portugal. O responsável, neurologista, não indiciou uso de corticoide. Em outro atendimento um profissional médico disse que essas sequelas da rigidez muscular foi por conta de não usarem no pronto-socorro o corticóide. Enfim, e na recuperação fui indicada com urgência para iniciar a fisioterapia facial, voltei a sorrir e mexer com maior regularidade a região esquerda da face após 3 meses. E neste sentido, acredito que sobrecarreguei a mandíbula, falando, comendo, sobrecarregando o lado direito que estava sadio e desajustando todo o sistema. Fiz ressonância da ATM e saiu alterações degenerativas articulação temporomandibular, deslocamento anterior disco articular, recaptura após manobra abertura bucal, discreta hipoexcursão condilar bilateral. E o que me pega são dores diárias, que vai da mandíbula até a base da língua, sinto machucar também. Tenho além disso apinhamento dental nos dentes 31,32,41,42; bruxismo de apertamento dental. Enfim, a doutora diante desse caso acredita que possa me auxiliar no meu caso? Eu realmente não sei mais qual profissional procurar, dois anos sem resolução, está acabando com a qualidade de vida. Bom, eu queria saber se a doutora atende em outro estado além do Paraná? Moro atualmente na Bélgica, porém sou de Campinas, SP, vou regularmente pro Brasil. Aqui não sei realmente em quem confiar… A doutora atende em outra localidade além de POA? São Paulo? Obrigada pela atenção.
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