Ortodontia Tridimensional na Segunda Fase dos Tratamentos das Patologias da ATM

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Nas publicações anteriores desta página foram apresentados alguns dos fundamentos neuromusculares fisiológicos do tratamento das patologias das articulações temporomandibulares.

Foi enfatizada também  a importância do diagnóstico diferencial conjuntamente com o uso da bioinstrumentação como a eletromiografia de superfície e a cinesiografia.

Foram apresentadas imagens de pacientes relatando as suas sintomatologias e também foram expostos diversos fatores  etiológicos como traumatismos na primeira infância, especialmente a fratura em talo verde.

Tem posts tratando da recaptura dos discos intra-articulares em deslocamentos redutíveis e a inter-relação entre as desordens craniomandibulares e a coluna vertebral.

Também foi exposto um caso de distonia cervical e a sua relação com a ATM.

Quando falamos em tratamento das patologias da ATM temos que entender que existem diferentes enfoques.

A proposta de um tratamento paliativo é o tratamento sintomático,  isto é, um tratamento que procura bloquear os sintomas.Se dá através da administração de drogas, como analgésicos, anti-inflamatórios e mio relaxantes.

O enfoque restaurativo é o tratamento que busca quando possível corrigir ou sarar o que está danificado.

Para saber o que está errado, se faz necessário um diagnóstico diferencial. Este diagnóstico deve ser sempre elaborado anteriormente à proposta de tratamento .

Quando nossa proposta é um tratamento restaurativo, temos uma PRIMEIRA FASE onde o objetivo quando possível é de sarar a articulação.

Às vezes só podemos melhora-la ou evitar que piore. Conhecer o que podemos tratar e o que não podemos tratar e as limitações de cada caso individual é muito importante.

Quando a primeira fase é finalizada, verificamos se as imagens posteriores de controle correspondem as nossas metas fixadas no diagnóstico inicial.

Sabemos que há casos em que podemos melhorar o quadro, e outros em que podemos evitar que piorem, e outros ainda em  que só poderemos tratar a dor.

No caso de resultados positivos da primeira fase podemos iniciar uma segunda fase de tratamento para retirar o dispositivo que é usado em forma permanente durante a primeira fase do tratamento.

Para isto podemos realizar uma ortodontia tridimensional, uma reabilitação neuromuscular fisiológica ou a combinação de ambas.

Sempre mantendo a localização mandibular em equilíbrio com os planos musculares, articulação temporomandibular e planos dentários.

Vou relatar o acontecido com uma paciente adolescente que tinha terminado a primeira fase, ou seja, a descompressão neuromuscular fisiológica da articulação temporomandibular e utilizava o dispositivo intraoral.

A paciente apresentava remissão da sintomatologia (dor de ouvido desde a infância) e eu me preparava para o inicio da segunda fase.

Não satisfeita ainda com a correção da respiração bucal decidi deriva-la novamente para uma avaliação com a finalidade de melhorar a respiração e consequentemente a posição lingual.

O  profissional que fez esta avaliação afirmou que a paciente apresentava uma mordida aberta e que deveria consultar um cirurgião para “fechar a mordida”.

A angústia provocada na paciente que consequentemente também me afligiu resultou também na minha indignação ante uma opinião conclusiva, onde a profissional derivou a paciente para uma consulta cirúrgica sem entrar previamente em contato com o profissional responsável do tratamento (no caso eu).  

De forma alguma exijo cumplicidade de  meus colegas, até porque considero a ética e o o respeito ao paciente acima de tudo.

O próprio pai da paciente, agradecido pelo resultado do tratamento da filha, que já havia consultado muitos profissionais e havia recebido apenas o diagnóstico de estresse, sem considerar qualquer falha estrutural, fez o seguinte comentário: Já vi várias publicações em sua página da primeira fase do tratamento, mas nenhuma da segunda fase.

ESTE ACONTECIMENTO ME INCENTIVOU A PUBLICAR UM CASO DE ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL DA SEGUNDA FASE DO TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS DA ATM.

Antes de passar a SEGUNDA FASE , iniciaremos com um relato resumido da PRIMEIRA FASE.

Paciente de sexo feminino de 17 anos de idade se apresenta na consulta com queixas de dor de cabeça, dor de ouvido, dor nos ombros e estalos bilaterais. A paciente apresenta também dor na palpação retro-discal.

A paciente apresenta uma oclusão ideal e nas provas clinicas de oclusão não apresenta nenhum tipo de interferência nem em protrusão nem em lateralidade.

Laminogafia inicial da paciente em oclusão habitual, importante retroposição das cabeças da mandíbula especialmente do lado esquerdo provocando uma importante compressão retrodiscal.

Ressonância nuclear magnética da paciente em oclusão habitual, luxação anterior de ambos os discos articulares direto e esquerdo, retroposição das cabeças mandibulares e modificação do eixo de crescimento provocado por traumatismo na primeira infância.

A luxação é redutível (ressonância em boca aberta não incluída neste post)

Registro eletromiográfico inicial da paciente em oclusão habitual.

São medidos ambos temporais anteriores direito e esquerdo conjuntamente com os masseteres direito e esquerdo.

Notemos que os masseteres sendo os músculos mais potentes do sistema  mastigatório não conseguem gerar atividade.

Nota-se uma oclusão ideal, mas os músculos não conseguem recrutar unidades motoras.

Uma imagem estática não fala da harmonia muscular, nem da coordenação do sistema,

nem indica se a paciente tem dor loucal ou referida.

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente  e foi

registrada uma mordida em posição de repouso neuromuscular fisiológica utilizando um

magnetógrafo computadorizado.

A paciente apresenta um espaço livre patológico de 6,2 mm e uma retroposição de 2,5mm.

Com esses dados construímos um aparelho intraoral testado com eletromiografia de superfície para suportar a posição neuromuscular fisiológica escolhida.

Comparação das laminografias da paciente: a superior  em oclusão habitual, importante retroposição das cabeças da mandíbula especialmente do lado esquerdo provocando uma importante compressão retro-discal.

A laminografia inferior com o dispositivo intraoral em posição neuromuscular fisiológica mostrando a descompressão retro-discal tridimensional.

Mediremos eletronicamente o dispositivo para poder comparar a função dos músculos mastigatórios nessa posição mandibular tridimensional.

Comparação dos registros eletromiográficos da paciente o primeiro em oclusão habitual e o segundo com o dispositivo intraoral em posição neuromuscular fisiológica.

Os masseteres apresentam excelente atividade com o dispositivo, ainda mais comparando o registro inicial onde estes músculo não conseguiam se ativar.

Comparação de um dos cortes da RNM. ATM esquerda fechada, antes do tratamento em oclusão habitual e em oclusão neuromuscular fisiológica com o dispositivo.

Disco em posição fisiológica e descompressão tridimensional  da cabeça mandibular.

Correlação com registros eletromiograficos em oclusão habitual e em oclusão neuromuscular fisiológica com o dispositivo.

Comparação de um dos cortes da RNM. ATM direita fechada, antes do tratamento em oclusão habitual e em oclusão neuromuscular fisiológica com o dispositivo.

Disco em posição fisiológica e descompressão tridimensional  da cabeça mandibular.

Correlação com registros eletromiográficos em oclusão habitual e em oclusão neuromuscular fisiológica com o dispositivo.

Radiografia lateral de perfil para o inicio do tratamento ortodôntico tridimensional. O paciente está com o DIO ( dispositivo intraoral construído em posição neuromuscular fisiológica)

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente para o registro da mordida e a construção do dispositivo intraoral.

Nem todo caso pode passar a uma segunda fase, seja esta ortodontia, prótese ou reabilitação.

Existem pacientes com doença autoimune ativa, esta é uma das causas entre outras patologias que não nos permite a remoção do dispositivo intraoral.

As estruturas destes pacientes como as articulações temporomandibulares, coluna cervical e outras podem estar afetadas pela própria doença com processos inflamatórios ativos e com  picos  frequentes de exacerbação da doença.

Diagnóstico neuromuscular na ortodontia: efeitos do TENS na relação maxilo-mandibular.

Atlas de Ortopedia maxilar: diagnóstico de  Jonas Rakosi e  Thomas Irmtrud . Registro eletrônico de repouso mandibular nos três planos do espaço. 

Inicio da SEGUNDA FASE DE TRATAMENTO neste caso com uma ortodontia tridimensional.

O dispositivo vai ser retirado aos poucos mantendo os planos musculares em equilíbrio com os planos ósseos e dentários. INICIO DA ERUPÇÃO ATIVA

Imagem com o dispositivo colocado e SEM O DISPOSITIVO. O espaço entre as arcadas É O ESPAÇO QUE PRECISAMOS REPOR o DIO que atua como uma palmilha tridimensional.

 NA SEGUNDA FASE A ERUPÇÃO ATIVA DOS DENTES vai cumprir essa missão.

Continuação do tratamento na ortodontia tridimensional. Imagem com e sem o dispositivo, o setor posterior já está erupcionado.

Setor molar e pré-molar erupcionado, alinhamento dos incisivos inferiores e finalização da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento de patologias da ATM.

Um dos maiores objetivos em um tratamento ortodôntico é tratar os três componentes do sistema estomatognático. Criar um ambiente onde a função dentaria das articulações temporomandibulares e o sistema neuromuscular trabalhem em equilíbrio.

Uma ortodontia tridimensional precisa manter a  posição tridimensional da mandíbula em equilíbrio com os seus planos ósseos e musculares conseguidos na PRIMEIRA FASE, e sempre e quando possível manterá a articulação temporomandibular em harmônica relação com a fossa mandibular assim como o disco articular em correta posição.

A história clínica do paciente, a inspeção clínica, a tecnologia, a bioinstrumentação e as imagens tem nos ajudado a melhorar o diagnóstico e tratamento das Patologias da ATM.

Quando chegamos a uma SEGUNDA FASE, muitos profissionais e pacientes não conhecem  que a erupção ativa é utilizada a MUITOS, MUITOS ANOS. Livro do Dr. Duane Grummons editado no ano 1994.

As patologias ATM sempre precisam de um diagnóstico diferencial.

A ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL segue sempre o tratamento restaurador na PRIMEIRA FASE.

Se não entendemos que os dentes são o eixo terminal de uma articulação.

Se não entendemos que esta articulação é afetada por patologias locais e sistêmicas.

Se não entendemos que são os músculos que mexem a mandíbula E que são os músculos que propiciam a posição de repouso.

Se não entendemos que diferencias estruturais determinam adaptações tridimensionais.

Não entenderemos o porquê do insucesso daqueles casos onde os pacientes apresentam patologias das articulações temporomandibulares.

Neste post especificamente não foram abordados temas como postura, vias respiratórias e conexão com a coluna vertebral especialmente com a cervical.

Tem vários posts tratando de toda essa interconexão. O objetivo desta publicação é mais focado na parte mecânica desta erupção ativa na postura neuromuscular fisiológica mandibular.