Inter-relação dos Desordens Craniomandibulares e da Coluna Vertebral. Caso Clínico

Compreender a complexa Inter-relação dos desordenes craniomandibulares requer uma amplia compreensão não só da anatomia e fisiologia da cabeça e pescoço; mas também da coluna vertebral. A coluna cervical é o elo flexível entre a cabeça e o tronco.

A paciente se apresenta na consulta com fortes queixas de: Dor na parte superior da cabeça, dor frontal, dor na nuca, dor no couro cabeludo, dor na região da sobrancelha, dor atrás dos olhos, dor nos ombros.

Dor cervical, adormecimento e formigamento nas mãos e dedos. Dor em ambas as articulações temporomandibulares. Vertigem, sensação de ouvidos entupidos. Zumbidos.

Dificuldade constante para abrir a boca. Dificuldade na mastigação de alimentos duros. Bruxismo. AOS QUATRO ANOS DE IDADE TEVE UM ACIDENTE DE CARRO E FOI ARREMESSADA PARA FORA DO CARRO. RELATA DOR DE CABEÇA INTENSA DESDE A INFÂNCIA.

A paciente relata que mais o menos com quatorze anos teve “cistos nos maxilares” e foram retirados vários dentes. Começou a quebrar dentes frontais ao redor dos vinte anos de idade. FORAM FEITAS PROTESES, MAS A SENSAÇÃO ERA COMO QUE NADA SE ENCAIXAVA.

Continuava com dores de cabeça.

Exame eletromiográfico dinâmico em oclusão habitual. Nesse protocolo se solicita ao paciente que abra a boca, feche, morda forte e degluta. Neste registro eletromiográfico são medidos oito músculos: os temporais anteriores direito e esquerdo, masseteres direito e esquerdo, trapézios direito e esquerdo e digástricos direito e esquerdo.

Observa-se baixíssima atividade dos temporais superficiais direito e esquerdo e quase uma ausência de atividade de ambos os masseteres, sendo estes os músculos mastigatórios mais potentes. Ambos digástricos mostram atividade quando o paciente está mordendo, o que não é fisiológico já que os digástricos são músculos que devem atuar na abertura bucal e não no fechamento.

Ao exame radiográfico observa-se ausência dos elementos dentais 16,15,22,26,27,38 36,46 e 47. Demais elementos dentais permanentes presentes. A imagem radiográfica em incidência panorâmica mostra assimetria do corpo e ramo ascendente da mandíbula.

Laminografia das ATMs da paciente antes do tratamento. em oclusão habitual e abertura, Assimetria das cavidades articulares. Importante assimetria das cabeças mandibulares.

Aplainamento significativo da superfície anterior do processo articular do lado esquerdo. Angulação anterior do processo articular do lado direito com aplainamento de suas superfícies posterior e anterior. ( Modificações estruturais do processo condilar como uma das sequelas de traumatismo na infância)

A coluna cervical é o elo flexível entre a cabeça e o tronco. Tem a função de dar sustentação ao crânio e garantir o movimento. Qualquer disfunção desse equilíbrio pode provocar a dor. LEMBRAR QUE A PACIENTE AOS QUATRO ANOS DE IDADE TEVE UM ACIDENTE DE CARRO E FOI ARREMESSADA PARA FORA DO CARRO.

Um resultado muitas vezes não tido em conta de uma hiperextensão ou hiperflexão súbita dos músculos cervicais é o trauma nas estruturas da articulação temporomandibular. O dano é causado por forças atuando em estruturas conectadas que tem massa e peso diferentes.

A diferença em velocidade entre o crânio e a mandíbula (que é um estilingue) durante a hiperflexão ou hiperextensão pode causar estiramento, desgarro dos ligamentos posteriores e laterais da articulação temporomandibular, este fator pode causar deslocamento anterior e medial do disco articular.

Perda da lordose fisiológica da paciente, diminuição dos espaços intervertebrais, aumento do espaço entre o arco posterior do atlas e o occipital.

Radiografia frontal da paciente em oclusão habitual. ROCABADO (1984) refere que a posição ideal da cabeça no espaço depende de três planos: plano bipupilar, plano ótico e plano transversal oclusal. Este três planos mantêm entre si uma relação horizontal e paralela que assegura a estabilidade postural do crânio. E EVIDENTE QUE ISSO NÃO OCORRE NESTA PACIENTE .

Um corte da  RNM em boca fechada mostra um disco de pequeno tamanho deslocado anteriormente do lado direito. Nas RNM em boca aberta ( não incluídas neste post) mostra a não recaptura do lado direito. Aplainamento significativo da superfície anterior do processo articular do lado esquerdo. Angulação anterior do processo articular do lado direito com aplainamento de suas superfícies posterior e anterior. ( Modificação estruturais do processo condilar como uma das sequelas de traumatismo na infância)

Os músculos mastigatórios foram desprogramados eletronicamente com um desprogramador eletrônico mandibular e depois foi registrada uma mordida em posição de repouso neuromuscular fisiológica utilizando um magnetógrafo mandibular.

Temos em conta não só as informações do magnetógrafo após a desprogramação eletrônica, mas fundamentalmente a informação da ressonância nuclear magnética para a decisão do registro da mordida para a construção tridimensional do dispositivo.  Para isso utilizamos a técnica neuromuscular fisiológica. A paciente apresenta um espaço livre patológico de 9,2 mm e uma retroposição mandibular de 5,2 mm.

Com esses dados construímos um aparelho intraoral testado eletromiograficamente e cineciograficamente para suportar a posição neurofisiológica escolhida.  

Exame eletromiográfico dinâmico COM O DISPOSITIVO INTRAORAL CONSTRUÍDO EM POSIÇÃO NEUROMUCULAR FISIOLÓGICA. Nesse protocolo se solicita ao paciente que abra a boca, feche, morda forte e degluta COM O DISPOSITIVO COLOCADO.

Neste registro eletromiográfico são medidos oito músculos: os temporais anteriores direito e esquerdo, masseteres direito e esquerdo, trapézios direito e esquerdo e digástricos direito e esquerdo. Observa-se a atividade dos temporais superficiais direito e esquerdo e de ambos os masseteres e a redução de atividade nos digástricos quando o paciente está mordendo.

Mesmo não sendo um  registro eletromiográfico ideal, mas comparativamente com o registro inicial em oclusão habitual indica o progresso no tratamento, já que na primeira eletromiografia o paciente não conseguia ativar os masseteres. Isto é implica uma ferramenta importantíssima no controle do tratamento que está sendo efetuado no paciente.

Laminografias comparativas da paciente: inicial em oclusão habitual onde pode se observar a retroposição das cabeças da mandíbula e com o dispositivo intraoral em posição neurofisiológica com a descompressão tridimensional do espaço retrodiscal.  

Comparação dos registros eletromiográficos da paciente (A) em oclusão habitual e (B) com o dispositivo em posição neuromuscular fisiológica instalado.

Imagem postural de frente da paciente em oclusão habitual e com o dispositivo instalado. Recuperação tridimensional da dimensão vertical. Melhora no posicionamento dos ombros e da cabeça.

À medida que a dimensão vertical da oclusão é alterada EM EQUILÍBRIO COM OS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS E AS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES acontece um significativo cambio na postura cervical QUE DEVE SER AVALIADA E ACOMPANHADA PELOS PROFISSIONAIS CAPACITADOS NESTA ÁREA.

Imagem postural de perfil da paciente em oclusão habitual e com o dispositivo instalado. Recuperação tridimensional da dimensão vertical. Melhora no posicionamento dos ombros e da cabeça.

Comparação das imagens posturais de perfil com a imagem da radiografia lateral da coluna cervical com o dispositivo colocado em boca. Melhora da coluna cervical da paciente.

À medida que a dimensão vertical da oclusão é alterada EM EQUILÍBRIO COM OS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS E AS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES acontece um significativo cambio na postura cervical QUE DEVE SER AVALIADA E ACOMPANHADA PELOS PROFISSIONAIS CAPACITADOS NESTA ÁREA.

Procurei a Clínicamy para acalmar minha dor. A dor de cabeça tinha começado desde criança. Nunca acharam nada de mais,muitos exames,medicações sem nenhum resultados. Aproximadamente com 14 ou 15 anos, tive cistos na boca, com perda de alguns dentes. Mas bem antes disto, com 4 anos de idade, tive um acidente de carro e fui projetada para fora do veículo. Provavelmente aí foi que começou todo o caso. Por ranger sem me dar conta comecei a ter perdas de alguns outros dentes.

As dores foram aumentando, pressão no pescoço e a cabeça, coluna e joelhos. Desalinhamento na coluna com desidratação dos discos intravertebrais cervicais, sinais de artrose em C4-C5, C5-C6, e C6-C7. Foi aí que fui recomendada pelo meu dentista Dr João de Souza para procurar uma alternativa para minhas dores, ele mesmo fazia uso de um DIO (dispositivo intra-oral) para tratamento de uma disfunção mandibular que ele tinha com a Dra. Lidia Yavich. Na época ele não tratava patologias da articulação temporomandibular, hoje em dia ele estudou como tratar casos como o meu. Foi à salvação das minhas dores.

O TRATAMENTO ME PROPORCIONOU UMA MELHOR QUALIDADE DE VIDA. Neste momento quando músculos, articulações temporomandibulares e oclusão hoje representada no dispositivo intraoral estão em equilíbrio a paciente vai iniciar um tratamento de reabilitação neurofisiológica com implantes e prótese sob os mesmos.