Paciente apresentando Distonia Oromandibular dois anos após a primeira consulta, na qual apresentava disfunção temporomandibular sem distonia. Distonia oromandibular e a conexão com a disfunção crânio- cérvico- mandibular.

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Paciente de sexo feminino com 57 anos de idade comparece a consulta no ano de 2017 com queixa de dor nas articulações temporomandibulares e limitação de abertura bucal. De acordo com a anamnese preenchida pela própria paciente na consulta inicial ela relata  dor de cabeça eventual, zumbido, dor facial inespecífica, sons estranhos em ambos os ouvidos, dificuldade para abrir a boca e dor em ambas ATMs (articulações temporomandibulares).

1A FRENTE 2017A paciente relata que os seus sintomas iniciaram no ano de 2011 após um procedimento para trocar todas as obturações velhas de amalgama por resinas.

Relato resumido escrito pela paciente

Prezada Dra. Lidia ,

Segue o relato sucinto do que ocorreu com meu maxilar ou mandíbula.

Em 2011 procurei o dentista por indicação de uma amiga para retirar as antigas obturações (amalgamas).

O trabalho foi longo durante esse ano e eu fiquei satisfeita com o resultado.

Meses depois começou a me incomodar o lado direito da boca pois sentia como se um desnível estava ocorrendo quando eu fechava a boca. Retornei ao profissional e  ele alinhou novamente a altura dos dentes  e melhorou um pouco.

Comecei a sentir dores e em 2012, fui indicada a  ter uma consulta com uma profissional especialista em DTM que me receitou Mioflex para a dor.

Usei placa para bruxismo pois eu não conseguia abrir bem a boca, abria pouco (doía  o lado direito do rosto).

1 FRENTE E COSTAS 2017Fotografias posturais de frente e costas da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Desalinhamento de ombros e anteriorização da cabeça.

2 PERFIL DIR E ESQ 2017Fotografias posturais de perfil direito e esquerdo da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Importante anteriorização postural da cabeça. Nota-se o perfil prognata.

3 OCLUSAO 2017Oclusão habitual da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

4 OCLUSAIS 2017

Vista oclusal superior e inferior da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Pequeno apinhamento no setor de incisivos inferiores.

Continuação do relato resumido escrito pela paciente

Após usar a placa para bruxismo a profissional especialista em DTM  me sugeriu  fisioterapia com a uma excelente profissional fisioterapeuta especialista em traumas no rosto com acidentes de carro etc.

Com as consultas dela a boca voltava para o lugar  e a dor diminuía muito, mas com o frio repuxava para a direita novamente.

Tomei caixas  de Mioflex pois me doía na região da ATM direita e me dava dor de cabeça.

Consultei mais outros ortodontistas e  recomendaram placa.

Para aliviar as dores fiz mais de um ano de acupuntura com outra  fisioterapeuta.  Era ótimo, pois a dor aliviava muito. A fisioterapeuta saiu para morar fora do Brasil e eu fiquei sem fazer acupuntura.

Um dia em 2017 tendo muita dor encontrei seu nome na internet e li um testemunho maravilhoso.

Fui ate à senhora, mas não tive condições  de fazer o tratamento.

5 PANORAMICA 2017Radiografia panorâmica da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

6 LAMINOGRAFIA 2017Laminografia  da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

7 FRONTAL 2017Radiografia frontal da paciente na primeira consulta no ano de 2017. Desvio mandibular para direita. Desvio da linha mediana para direita. Coluna cervical e processo odontóide centralizado.

7 FRONTAL desenhada 2017Radiografia frontal da paciente na primeira consulta no ano de 2017. Desvio mandibular para direita. Desvio da linha mediana para direita. Coluna cervical e processo odontóide centralizado. Desenho para facilitar reconhecimento das estruturas.

8 LATERAL 2017Radiografia lateral da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Observa-se o perfil com protrusão mandibular.

Importante anteriorização da cabeça. Observa-se o perfil com protrusão mandibular.

9 C7 2017

Radiografia lateral e da coluna cervical  da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Importante anteriorização da cabeça. Observa-se o perfil com protrusão mandibular.

10 eletromiog dinamica inicial 2017Eletromiografia dinâmica inicial da paciente em oclusão habitual na primeira consulta no ano de 2017.

Esta eletromiografia registrada na consulta do ano de 2017 mostra  importante assimetria dos músculos masseteres direito e esquerdo entre si e dos temporais direito e esquerdo entre si. O masseter do lado direito encontra-se em espasmo com muito pouca ativação na máxima intercuspidação. O digástrico do lado esquerdo em ativação constante durante todas as funções.

Nesta eletromiografia se solicita ao paciente abrir e fechar a boca. Apertar os dentes fortemente em máxima intercuspidação e deglutir.

DIREITA SAGITAL E FRONTAL FECHADA 2017RNM: corte sagital DP e frontal T1 da ATM direita fechada no ano de 2017.

Deflexão do côndilo mandibular por traumatismo na primeira infância e retificação do aspecto superior do côndilo mandibular.

ESQUERDA 1 SAGITAL E FRONTAL FECHADA 2017RNM: corte sagital DP e frontal T1 da ATM esquerda fechada no ano de 2017.

A imagem não está boa pelo nervosismo da paciente dentro do ressonador. O côndilo mandibular do lado esquerdo encontra-se anteriorizado mesmo com a boca fechada.

DIREITA E ESQUERDA ABERTA 2017RNM: corte sagital T1 de ambas ATMs direita e esquerda abertas no ano de 2017.

Pode se observar a limitação de abertura no côndilo direito, coincidente com a queixa clínica. Nesta imagem pode se observar muito bem no côndilo direito a sequela de fratura em talo verde por traumatismo na primeira infância.
A seguir a documentação da paciente em 2019 dois anos após a primeira consulta.

10A FRENTE 2019A mesma paciente de sexo feminino com 59 anos de idade retorna para consultar e iniciar o tratamento  no ano de 2019, dois anos após a primeira consulta. De acordo com a anamnese, novamente preenchida pela própria paciente na consulta ela relata: dor de cabeça eventual, zumbido, dificuldade para mastigar, rigidez na nuca, dor no ombro esquerdo, dor na ATM direita Movimentos involuntários da mandíbula, Distonia Oromandibular.

Distonia e Distonia oromandibular

Distonia pode ser definida como contrações involuntárias e prologadas, resultando em movimentos de torção e na adoção de posições anormais. Movimentos involuntários rítmicos e oscilatórios, devidos à contração alternada ou sincrônica de músculos antagonistas com inervação recíproca.

A distonia pode ocorrer em praticamente em todos os grupos musculares. Varias denominações são usadas para descrever as diversas localizações da distonia.

A distonia é chamada de oromandibular quando se localiza na parte inferior da face, lábios e mandíbula, o paciente apresentando abertura o fechamento involuntário da boca, retração ou franzimento dos lábios e pode apresentar contrações repetidas do platisma.

Relato resumido escrito pela paciente no retorno para o tratamento em 2019, continuação do relato em 2017 na primeira consulta.

Após consultar com você em 2017, fui indicada na época para outra profissional e logo coloquei o primeiro aparelho funcional. A dor desapareceu e a boca começou a voltar para a posição normal (repuxava muito para a direita).

Usei mais dois aparelhos com ela sempre moveis, sendo o ultimo o que apresenta melhora na simetria do meu rosto.

Ela fez o que pode ate aqui e agora sigo com você, pois quero meu sorriso de volta e também que o zumbido desapareça.

Quando tomo a noite Frontal (alprazolam) meu musculo da face relaxa e o maxilar retorna a posição normal, mas quando o efeito passa começa a se deslocar novamente.

Também uso a noite este ultimo aparelho que a Dra. confeccionou.

Importante dizer que estive em dois neurologistas e a observação era para eu controlar sempre a vitamina B12 Desde a primeira consulta tenho tomado Citoneurin.

Histórico de traumatismos:

Em 1996 não lembro bem do ano cai de uma escada e fui batendo com as costas ate chegar o chão. Fui atendida no hospital  e não tive fraturas.

Em 2003 eu sofri um acidente num parque de diversões quando um carrinho que vinha atrás do meu sem freios bateu violentamente nas minhas costas.

Fui atendida no hospital não houve fraturas usei um colete no pescoço por um tempo e tomei Tramal.

Sofri mais dois acidentes de carro onde bateram na minha traseira e sofri o que se chama “golpe de chicote”, eu estava dirigindo.

Faço musculação duas vezes por semana já faz dois anos, antes eu fazia Pilates.

Que eu saiba tenho uma perna mais curta que a outra.

Documentação da paciente ao retornar no ano de 2019, para iniciar o tratamento

10 FRENTE E COSTAS 2019Fotografias posturais de frente e costas quando a paciente retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção o desvio mandibular para a direita em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

11 PERFIL DIR E ESQ 2019Fotografias posturais de perfil direito e esquerdo quando a paciente retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção que a mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras fotografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

Vídeo da paciente na consulta em 2019 quando retorna usando um aparelho funcional, que aliviou certas dores, mas já com DISTONIA OROMANDIBULAR.
Nota-se a dificuldade da paciente para conseguir fechar a boca. Foi colocado um filtro nos olhos para não identificar a paciente. A paciente tenta fechar os olhos fortemente para controlar o movimento mandibular (truque sensorial), mas não consegue.

12 OCLUSAO 2019Oclusão habitual da paciente quando  retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção uma modificação da linha mediana em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

13 OCLUSAIS 2019Vista oclusal superior e inferior da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção o alinhamento do apinhamento inferior em comparação com as fotografias oclusais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

14 PANORAMICA 2019Radiografia panorâmica da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

15 LAMINOGRAFIA 2019Laminografia da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

16 FRONTAL 2019Radiografia frontal da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019. Importante lateralização da coluna cervical para direita e deslizamento do processo odontóide do axis para direita em comparação com a radiografia frontal do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

16 FRONTAL 2019 marcadoRadiografia frontal da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019. Importante lateralização da coluna cervical para direita e deslizamento do processo odontóide do axis para direita em comparação com a radiografia frontal do ano 2017, que serão comparadas mais a frente. Desenho para facilitar reconhecimento das estruturas.

17 LATERAL 2019Radiografia lateral da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Chama a atenção que a mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras radiografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

18 C7 2019Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Chama a atenção que a mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras radiografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

Aumento da cifose torácica alta e anteriorização da sexta vértebra cervical em comparação com as radiografias do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

19 emg dinamica 2019Eletromiografia dinâmica  da paciente em oclusão habitual quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Esta eletromiografia registrada na consulta do ano de 2019 mostra  maior assimetria dos músculos pares masseteres direito e esquerdo entre si e temporais direito e esquerdo entre si, em comparação com a eletromiografia registrada no ano 2017. O músculo masseter do lado direito encontra-se em espasmo com muito baixa ativação na máxima intercuspidação. Nesta eletromiografia foram medidos os esternocleidomastoideos direito e esquerdo. O músculo esternocleidomastoideo do lado esquerdo encontra-se ativado durante todas as funções.

Nesta eletromiografia se solicita ao paciente abrir e fechar a boca. Apertar os dentes fortemente em máxima intercuspidação e deglutir.

DIREITA E ESQUERDA ABERTA 2019RNM: corte sagital T1 de ambas ATMs direita e esquerda abertas quando a paciente retornou para iniciar tratamento no ano de 2019.

O  côndilo direito melhorou a abertura mais ainda está limitada, lembrar que a cabeça mandibular tem uma deflexão e da uma aparência que chega a eminência articular. A abertura nos casos com deflexão do côndilo deve ser avaliada tomando como referência a continuação do corpo e colo mandibular.  Nesta imagem pode se observar muito bem no côndilo direito a sequela de fratura em talo verde por traumatismo na primeira infância.

DIREITA SAGITAL E FRONTAL FECHADA 2019RNM: Corte sagital e frontal da ATM direita fechada quando a paciente retornou para iniciar tratamento no ano de 2019.
Leve retroposição do côndilo no corte sagital em comparação com a imagem de 2017.

ESQUERDA 1 SAGITAL E FRONTAL FECHADA 2019RNM: Corte sagital e frontal da ATM esquerda fechada quando a paciente retornou para iniciar tratamento no ano de 2019.
Retroposição do côndilo no corte sagital em comparação com a imagem de 2017 onde estava anteriorizado.

Comparação da documentação da paciente da primeira consulta em 2017 e  quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

19 COMPARATIVAS FRONT 2017 2019Imagens frontais comparativas da paciente na primeira consulta em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Chama a atenção o maior desvio mandibular para a direita em comparação com as fotografias posturais do ano 2017.

Maior antero-rotação de ambos os ombros.

20 COMPARATIVAS PERFIS DIR E ESQ 2017 2019Imagens de perfil direito e esquerdo comparativas da paciente na primeira consulta em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Maior antero-rotação de ambos os ombros nas imagens de 2019

Maior anteriorização da cabeça nas imagens de 2019 deslocando ainda mais o centro de gravidade.

A mandíbula se encontra mais retro posicionada nas imagens de 2019 em comparação as imagens em 2017.

21 OCLUSOES COMPARATIVAS 2017 2019Imagens comparativas da oclusão habitual da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.
Modificação da linha mediana em comparação com as fotografias posturais do ano 2017.

22 OCLUSAIS COMPARATIVAS 2017 2019Imagens comparativas da vista oclusal superior e inferior  da paciente quando  retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção o alinhamento do apinhamento inferior em comparação com as fotografias oclusais do ano 2017.

23 frontais COMPARATIVAS 2017 2019Radiografias frontais comparativas da paciente na primeira consulta  em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Importante lateralização da coluna cervical para direita e deslizamento do processo odontóide do axis para direita em comparação com a radiografia frontal do ano 2017.

23 frontais COMPARATIVAS 2017 2019 desenhadasRadiografias frontais comparativas da paciente na primeira consulta  em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Importante lateralização da coluna cervical para direita e deslizamento do processo odontóide do axis para direita em comparação com a radiografia frontal do ano 2017. Desenho para facilitar a visualização.

24 laterais COMPARATIVAS 2017 2019Radiografias laterais comparativas da paciente na primeira consulta  em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

A mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras radiografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017. Posição mais comprimida.

Maior anteriorização da cabeça na radiografia de 2019 em comparação com a radiografia em 2017.

25 c 7 comparativas COMPARATIVAS 2017 2019Radiografias laterais e da coluna cervical comparativas da paciente na primeira consulta  em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

A mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras radiografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017. Posição mais comprimida.

Maior anteriorização da cabeça na radiografia de 2019 em comparação com a radiografia em 2017.

Aumento da cifose torácica alta na radiografia de 2019 em comparação a radiografia de 2017.

Vídeo da paciente quando retornou para o tratamento ANTES de instalação da órtese 

Pode se perceber a movimentação involuntária da mandíbula e a paciente tentando apertar os lábios  para controlar o movimento.
Foi colocado um filtro e retirado o áudio.

Conteúdo do Vídeo: Bom dia, isto que tu tens é uma distonia oromandibular, sabias disso?
A Doutora que estava me tratando levou meu caso para São Paulo para um congresso e comentaram da distonia oromandibular. Aí consultei com um neurologista que falou que era uma discinesia. Ele afirmou que a ressonância nuclear magnética não mostrava nada que neurologicamente eu não tinha nada. Falou que podia continuar com o aparelho funcional e receitou um ansiolítico e Citoneurin.

Início do tratamento:

Neste caso específico de distonia oromandibular, NÃO FOI POSSÍVEL a utilização do cineciógrafo computadorizado para o registro da mordida, devido aos movimentos laterais mandibulares.

REGISTRO DE SILICONANão foi possível o registro da posição neuromuscular fisiológica de repouso mandibular no cineciógrafo computadorizado, invalidado pelos movimentos involuntários da mandíbula da paciente.

exemplo de mordida com pulso coordenadoExemplo de registro de repouso mandibular em posição neuromuscular fisiológica com o cineciógrafo computadorizado de um paciente com patologia da ATM, mas SEM DISTONIA OROMANDIBULAR. Pode-se observar o pulso simétrico e repetitivo que corresponde à elevação da mandíbula pela ação do TENS.

O registro para a confecção da órtese foi efetuado utilizando informações da eletromiografia de superfície (registro já postado) e o Tens, sem utilização do cineciógrafo computadorizado devido aos movimentos mandibulares. Tendo em conta a  descompressão articular e os testes musculares manuais de força de braços e pernas em coordenação com a órtese confeccionada.

Conjuntamente com a instalação da órtese de uso continuo a paciente foi encaminhada para tratamento osteopático com a Dra. Kaciane Boschetti para  ajustes da biomecânica e alinhamento corporal.

Vídeo com a paciente utilizando a ortese mandibular.

Conteúdo do Vídeo:

Oi tudo bom?

Oi Dra. bom dia neste dia maravilhoso cheio de sol mais quentinho de primavera, estou aqui muito feliz fazendo a minha revisão.

A minha boca, a mandíbula está voltando ao normal, essa correria que a mandíbula estava fazendo, está passando, estou me sentindo bastante positiva em relação ao tratamento, eu sei que isto é uma caminhada, estou aqui há pouco tempo e estou conseguindo pelo menos ter o meu rosto de volta. Espero ficar totalmente curada, acredito em milagres, sé que não depende de mi mais eu estou fazendo o que tenho que fazer.

Vídeo com a paciente sem a ortese mandibular.

Conteúdo do Vídeo:

Sou eu estou gravando este vídeo para ti para te dizer que estou saindo para uma janta agora, eu me maquilhei, botei batom e estou esperando fazer sucesso hoje à noite.

Quero te agradecer o carinho e a dedicação comigo. Um beijo grande querida. Estou sem aparelho agora.

Considerações das desórdens de movimento e sua conexão com a ATM.

Distonia é um termo que define um grupo de doenças caracterizadas por espasmos musculares involuntários que geram movimentos e posturas anormais de determinada parte ou de todo o corpo.

Distonia oromandibular: caracteriza-se por espasmos na região inferior da face, tais como os lábios, boca, língua e mandíbulas. Os sintomas mais frequentes são a dificuldade para mastigar, abrir a boca, deglutir alimentos e articular as palavras.

É muito grande a prevalência de desordenes temporomandibulares na distonia oromandibular. É importante que os profissionais de saúde estejam familiarizados com a distonia oromandibular e com as desordens temporomandibulares.

O nervo dental que inerva os músculos da mandíbula e a ATM também se mistura com os nervos do pescoço. Portanto, a disfunção nas estruturas cervicais geralmente leva a problemas na mandíbula e vice-versa.

Neurite do ramo auriculotemporal do nervo trigêmeo, que tem entrada direta na formação reticular (FR)  pode ativar as células da região pontina da FR conhecidas por o controle e desvio da postura da cabeça.

Órteses de precisão podem ajudar modificando os reflexos nociceptivos na região da articulação temporomandibular. É fundamental um trabalho de ajustes da biomecânica e alinhamento corporal feito por profissionais especializados e com experiência em pacientes distonicos.

Cada paciente é ÚNICO, o tempo e o resultado também são únicos para cada paciente. Em geral aqueles pacientes onde a distonia focal está instalada há menos tempo tem uma resposta mais rápida e mais favorável.

Têm pacientes que levam anos para melhorar e outros onde a melhora é mais rápida. Não da para prever isto no inicio.

Neste caso específico a paciente se sente muito bem hoje em dia, sem o uso da órtese, este fato é incomum, as minhas recomendações: levar sempre a órtese com ela e continuar com todas as indicações dadas pela osteopata.
Solicitei da paciente radiografias para avaliar as modificações tanto mandibulares como da cervical alta.

Agradeço profundamente ao Dr. Anthony B. Sims pelos seus ensinamentos na área de desórdens do movimento e a sua relação com a ATM.
Este conhecimento é fundamental pela grande quantidade de pacientes que podem ser ajudados.

DEPOIMENTO 1Depoimento da paciente:

Boa noite Dra. Lídia

Segue meu testemunho.

Estes últimos meses tem sido maravilhosos em minha vida.

Em 2011 ao trocar as amálgamas antigas de meus dentes entrei um ano depois numa jornada de dor intensa no lado direito do rosto além de ter um repuxo fortíssimo do meu maxilar neste mesmo sentido.

Mesmo usando aparelho funcional meu estado foi se agravando até receber um diagnóstico de distonia oromandibular.

Foram muitos os dentistas e médicos que consultei, mas a melhora começou a acontecer com o tratamento sugerido pela Dra. Lidia com o uso de uma placa totalmente diferente das que eu tinha usado anteriormente.

Durante as primeiras consultas fui avaliada integralmente considerando meus movimentos e postura.

Graças a Deus através deste novo protocolo que experimentei comecei a sentir melhoras relevantes a dor começou a diminuir bastante.

Durante este período mudei totalmente  meus exercícios físicos comecei a dança e a caminhar muito também (conselho da osteopata Dra. Kaciane Boschetti indicada pela Dra. Lidia).

DEPOIMENTO 2Comecei a ter mais saúde e busquei também uma dieta alimentar mais nutritiva, pois apresentei um quadro de baixa imunidade durante este período.

Hoje tomo suplementos incluindo doses mais elevadas de vitamina D, cloreto de magnésio para controle da ansiedade. Também tenho controle permanente das vitaminas do complexo B e C bem como colágeno tipo 2 que teve um efeito direto na minimização da dor.

Com o uso continuo da placa a mandíbula começou a voltar para o lugar e isto foi um verdadeiro milagre!

O movimento travado do lado direito do rosto já não existe mais.

Foram poucos meses e o resultado foi surpreendente.

Creio que o sistema neurológico absorveu a nova posição do rosto e o alinhamento do rosto ficou melhor.

DEPOIMENTO 3

Não tenho mais dor. Consigo mastigar qualquer alimento sem dificuldade e falar normalmente sem a mandíbula repuxar.

Depois de todo o período do tratamento constato que aprendi novos  princípios de saúde integral. Os  distúrbios iniciais pequenos da mandíbula  se não tratados adequadamente podem levar a distonia!

Meu sorriso voltou e atualmente não uso mais a  placa.

Agradeço primeiramente a Deus pela vida e por ter inspirado a Dra. Lidia a estudar os distúrbios de movimento na face, pois foi através do seu conhecimento que hoje me encontro curada.

Um abraço Deus abençoe

Recapturar o Disco Articular ou Reposicionar o Côndilo mandibular? Que tal Repensar o Conceito como Recuperação da Relação Fisiológica da Cabeça da Mandíbula com o Disco Articular. Pacientes com extensa história de dor. Série de casos clínicos. Primeira Parte.

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Recapturar o disco articular  ou reposicionar o côndilo mandibular?

Que tal repensar o conceito como recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular, QUANDO POSSIVEL!

E quando não é possível? Qual ó o diagnóstico diferencial? O QUE PODEMOS OFERECER PARA OS NOSSOS PACIENTES?

Que tipo de órtese ou dispositivo intraoral utilizar? Qual é o objetivo de uma órtese em um tratamento de Patologia da ATM? Reposicionar a mandíbula? Recapturar os discos articulares? É sempre possível? DEPENDE DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL!

Tem modificações das estruturas articulares da articulação temporomandibular?

Tem distorções na postura horizontal, vertical e transversal do complexo craniomandibular?

Como estão os ossos?

Como está a cartilagem?

Como está o disco articular?

Como estão os músculos neste sistema?

Como está a coluna cervical em relação a todo o sistema?

Como está a relação da coluna vertebral com as outras partes do sistema?

Como está o sistema miofuncional orofacial?

Os dentes, as duas articulações temporomandibulares e a musculatura postural são partes do mesmo osso, a mandíbula. Eles estão profundamente inter-relacionados e interdependentes em crescimento, forma e função. Uma anormalidade em uma destas partes, afeta profundamente as outras.

1 frente

Paciente de sexo feminino com  30 anos de idade se apresenta na clínica com histórico de dor de cabeça, dor na frente, dor e rigidez na nuca, dor na sobrancelha esquerda, dor atrás do olho direito, dor no ombro direito. A paciente relata dor na ATM, (articulação temporomandibular) do lado direito.

A paciente relata crepitação bilateral, dor facial inespecífico, tremor muscular, dificuldade para abrir a boca, dificuldade na mastigação e travamento mandibular.

Relato resumido escrito pela paciente

Não me recordo de alguma queda brusca onde pudesse ter havido algum tipo de lesão.

Aos 6 anos de idade fui ginasta. Sempre tive quedas, de frente, costas e de cabeça. Mas no piso havia proteções.

Próximo aos 8 anos de idade, arranquei um molar do lado esquerdo inferior. Penso que, a partir disto, sempre forcei mais a mastigação do lado direito.

Com aproximados 13/14 anos de idade, lembro-me de começar os estalos do lado direito. Neste lado eu tinha mordida cruzada e um canino de leite que “mordia” atrás do dente de baixo.

Nesta fase, os estalos se tornaram mais frequentes, causando um pouco de dificuldade para abrir totalmente a boca. Ex: Quando tentava abrir a boca sem o estalo, a abertura fica menor do que após o estalo. Ou seja, se não faço o “jogo” com o maxilar, a boca não abre totalmente.

Em 2004 tive o primeiro “travamento”. Lembro-me de ser inverno e eu estar com frio. Fui fazer o “jogo” do maxilar e não consegui abrir a boca.  Então forcei para abrir a boca e deu um estalo forte seguido de dor na região óssea do ouvido/nariz. A impressão é que havia deslocado algum osso/nervo.

A partir deste episódio, sempre que forço mais a região, acontece o travamento. Ex: quando como carnes, bala, amendoim. Coisas que preciso forçar mais a mastigação.

Em 2008 coloquei aparelho ortodôntico para fazer as correções. No tratamento, fiz um processo de espaçamento dos dentes, com um aparelho no céu da boca para abrir a arcada. Fiquei com os dentes separados um tempo.

Depois de terminado o tratamento, corrigido os dentes, os estalos voltaram mais leves. Aproximado 1 ano depois, voltou o travamento também. COMECEI COM DORES DE CABEÇA E CERVICAL. SENTIA LEVES FORMIGAMENTOS NA CABEÇA.

Em 2015 comecei a ouvir um tipo de “areia” do lado esquerdo. Em seguida engravidei e neste período começou os estalos também do lado esquerdo. Em Fevereiro de 2017 tive o primeiro “travamento” do lado esquerdo.

Agora quando sinto o travamento, procuro relaxar bem a musculatura, deixando o maxilar solto alguns minutos. As vezes volta ao normal assim mesmo, outras vezes tenho que forçar com a abertura da boca, causando um forte estalo.

2 perfil

Informações atuais:

Quando fecho a boca, sinto meu maxilar se posicionar de leve para trás, para “casar” a mordida. Para ficar com a boca “solta” e confortável, tenho que estalar os dois lados, e deixar o maxilar solto.

Quando tento abrir a boca sem os estalos, a abertura fica menor do que após o estalo. Ou seja, se não faço o “jogo” com o maxilar, a boca não abre totalmente.

Os travamentos geralmente ocorrem:

– Bocejos;

– Pela manhã (desperto com o maxilar travado);

– Comendo carnes.

2 tomo

TC: Parte do estudo inicial da paciente enviado antes da consulta, solicitado por outro profissional.

A anamnese e o exame clínico são uma parte fundamental no diagnóstico do paciente que apresenta patologia da ATM.

A tomografia computadorizada é uma excelente imagem, mas quando tratamos uma articulação sinovial em um paciente com  patologias da ATM, a tomografia NÃO NOS OFERECE AS INFORMAÇÕES DOS TECIDOS MOLES.

A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) pode dar muitas informações e não apenas a posição do disco.  É fundamental ter o conhecimento para SABER O QUE FAZER COM ESSA INFORMAÇÃO.

Não podemos tratar um paciente com necrose na cabeça da mandíbula ou com edema medular ou artrose ou artrite reumatoide ou lúpus da mesma forma que tratamos outro paciente apenas com uma posição errada da mandíbula.

As articulações temporomandibular de todos esses pacientes precisam ser descomprimidas, mas isso é apenas uma parte do problema.

3 dentes inicOclusão habitual da paciente no dia da consulta.

4 oclusaisVista oclusal superior e inferior da paciente no dia da consulta.

Observa-se fio metálico de contenção de tratamento ortodôntico entre os caninos inferiores direito e esquerdo.

5 panoramicaRadiografia panorâmica inicial da paciente antes do tratamento.

Observa-se fio metálico de contenção de tratamento ortodôntico entre os caninos inferiores direito e esquerdo.

6 laminografia

A laminografia das articulações temporomandibulares mostra uma modificação do eixo de crescimento dos côndilos mandibulares em ambos, direito e esquerdo provocado por um traumatismo na primeira infância, (fratura em talo verde).

Retroposição de ambas as cabeças mandibulares nas fossas articulares.

Laminografia da ATM em oclusão habitual e com a boca aberta.

cicatriz do queixo

Assimetrias tridimensionais na cabeça da mandíbula podem ter sido causadas
por diferentes etiologias e causar patologias morfofuncionais.

As alterações na orientação da cabeça da mandíbula ocorrem em pacientes que sofreram golpes na região do queixo, sejam anteroposteriores, verticais ou laterais.

Nós podemos observar nestes casos uma deformação da cabeça da mandíbula sob a forma de curvatura, com uma concavidade anterior, que, em alguns casos pode ser tão importante que produz uma compressão da região retrodiscal, causando sintomas graves.

7 frontal

Radiografia frontal da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

Observa-se fio metálico de contenção de tratamento ortodôntico entre os caninos inferiores direito e esquerdo.

8 teleperfil

Radiografia lateral da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

9 c 7

Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente em oclusão habitual antes do tratamento. Nota-se a perda da lordose cervical, retificação da coluna cervical.

16 rnm inicial 1

RNM: cortes sagitais da ATM esquerda em boca fechada antes do tratamento. Existe um anteroversão do côndilo mandibular. As cabeças mandibulares estão retroposicionadas.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras em boca aberta.

Importante  compressão retrodiscal. 

17 rnm inicial 2

RNM: cortes sagitais da ATM esquerda em boca fechada antes do tratamento. Existe um anteroversão do côndilo mandibular. As cabeças mandibulares estão retroposicionadas.

O disco articular encontra-se desocado anteriormente, com redução nas manobras em boca aberta.

Importante  compressão retrodiscal. 

19 rnm inicial4

RNM: cortes sagitais da ATM direita em boca fechada antes do tratamento. Existe um anteroversão do côndilo mandibular. As cabeças mandibulares estão retroposicionadas.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras em boca aberta.

Importante  compressão retrodiscal. 

20 rnm dir inicial5

RNM: cortes sagitais da ATM direita em boca fechada antes do tratamento. Existe um anteroversão do côndilo mandibular. As cabeças mandibulares estão retroposicionadas.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras em boca aberta.

Importante  compressão retrodiscal. 

21 rnm inicial 6

RNM: cortes sagitais da ATM direita em boca fechada antes do tratamento. Existe um anteroversão do côndilo mandibular. As cabeças mandibulares estão retroposicionadas.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras em boca aberta.

Importante  compressão retrodiscal. 

22 frontal rnm inicial 7

RNM: cortes frontais das articulações temporomandibulares direita e esquerda, boca fechada em oclusão habitual antes do tratamento.

O corte frontal da articulação temporomandibular direita e a esquerda evidenciam uma severa perda de espaço articular.

24 atm aberta

RNM: cortes sagitais da ATM direita e esquerda em boca aberta. Redução nas manobras do deslocamento do disco articular em boca aberta.

24a eletromiografia dinãmica habitual rolos de algodão

Registro eletromiográfico dinâmico da paciente em oclusão habitual, com rolo de algodão do lado direito (segunda coluna), com rolo de algodão lado esquerdo (terceira coluna) e com rolos de algodão em ambos os lados direito e esquerdo (quarta coluna). Note-se a melhora de recrutamento de unidades motoras na quarta coluna.

25 registro cineciografico inicial

Para avaliar corretamente a relação maxilo-mandibular devemos começar a considerar a posição fisiológica de repouso mandibular.

Repouso fisiológico é um conceito aplicável para todos os músculos do corpo.

A musculatura estomatognática não é exceção.

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e uma nova posição neurofisiológica de repouso foi registrada.

A paciente apresenta um espaço livre patológico de 6,4 mm.

A paciente tambem apresentava 0, 4 mm de retroposição mandibular.

26 recalibraÇÃo da ortese

Recalibração da posição neuromuscular fisiológica do DIO ( dispositivo intraoral)

Na primeira fase os dispositivos intraorais, são recalibrados e ou trocados de acordo a cada caso específico à medida que a mandíbula, músculos e ATM melhorem.

28 ortoseOclusão do paciente com o DIO (dispositivo intraoral)

Com o registro obtido com o cineciógrafo computadorizado foi confeccionado um dispositivo intraoral (DIO) para reposicionar tridimensionalmente a mandíbula.

A posição NEUROMUSCULAR FISIOLÓGICA, foi gravada sob a forma de um registro de mordida oclusal, que mais tarde foi utilizado para fabricar um DIO ( dispositivo intraoral)

Na primeira fase os dispositivos intraorais, são recalibrados e ou trocados de acordo a cada caso específico à medida que a mandíbula, músculos e ATM melhorem.

29 controle da ortese

Outro registro cineciográfico para controle do DIO ( dispositivo intraoral) em posição neuromuscular fisiológica à medida que o dispositivo é trocado ou recalibrado.

A paciente não relatou mais sintomatologia. Os registros eletromiográficos e cinesiográficos mostraram objetivamente a melhora da função neuromuscular.

Solicitei a segunda ressonancia nuclear magnética para avaliar objetivamente a relação fisiológica entre os condilos mandibulares e o disco articular.

35 rnm comparativas 1

RNM: Comparação do corte sagital da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

35b rnm comparativas 1

RNM: Comparação do corte sagital da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

36 rnm comparativas 2

RNM: Comparação do corte sagital da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

38 rnm comparativas 4

RNM: Comparação do corte sagital da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

39 rnm comparativas 5

RNM: Comparação do corte sagital da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

40 rnm comparativas 6

RNM: Comparação do corte sagital da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

41 rnm comparativas7

RNM: Comparação do corte sagital da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita,  boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

42 rnm comparativas 8

RNM: Comparação do corte sagital da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

43 frontal rnm comparativas 8

RNM: Comparação do corte FRONTAL da ATM ESQUERDA, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM ESQUERDA, boca fechada após a FINALIZAÇÃO DA PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

44 frontal rnm comparativas 8

RNM: Comparação do corte FRONTAL da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita, boca fechada após a FINALIZAÇÃO DA PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

45 imagensA paciente não relatou mais sintomatologia. A RNM comparativa mostrou a Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

Os registros eletromiográficos e cinesiográficos mostraram objetivamente a melhora da função neuromuscular.

Foi decidido iniciar a SEGUNDA FASE do tratamento para retirar o DIO (dispositivo intraoral), mantendo a oclusão neuromuscular fisiológica.

Para isso utilizamos uma ortodontia tridimensional, onde os dentes são erupcionados para a nova posição neuromuscular fisiológica.46 depoimento 1

Depoimento da paciente:

Minha primeira lembrança de travamento nas articulações foi aos 15 anos aproximadamente. Procurei especialistas em ortodontia, fiz os “ajustes” necessários, mas os travamentos e dores ainda continuavam.

Procurei a Dra. Lídia agora com 30 anos, pois outros especialistas me disseram que somente a cirurgia seria o possível em meu caso. E ainda sim, sem sabermos exatamente se teríamos sucesso.

Após iniciado a primeira fase de tratamento com o dispositivo, as dores cessaram e nunca mais tive os travamentos de mandíbula que tanto me apavoram.

47 depoimento 2

Me adaptei muito fácil ao tratamento, fui e estou sendo muito disciplinada com o uso do aparelho.

Agora, como a Dra. Lídia me explicou, com os discos já no lugar certo, iremos passar para a segunda fase, para a retirada do aparelho.

Hoje estou tendo uma rotina sem a preocupação de que posso “travar” a qualquer momento.

Sou muito grata a Dra. Lidia.

A articulação temporomandibular (ATM) como gatilho periférico na dor de cabeça. Reabilitação Neuromuscular Fisiológica. Primeira e Segunda fase. Caso clínico.

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1 FRENTEPaciente de sexo feminino com queixa principal de dor de cabeça se apresenta na clínica, encaminhada por um colega de trabalho que tinha sido tratado na clínica pelo mesmo motivo.

A queixa principal da paciente era de dor de cabeça com alta frequência.   A paciente relata ter investigado a causa da dor e inclusive já tinha feito por solicitação do neurologista uma ressonância nuclear magnética de crânio que não acusou nenhuma anormalidade.

1 PERFILA paciente já tinha consultado com Neurologista, Otorrinolaringologista, Ortopedista e com o clínico geral.A paciente também refere dor de coluna.
2 DENTES INICIAISOclusão habitual da paciente no dia da consulta.

3 OCLUSAISVista oclusal superior e inferior da paciente no dia da consulta.

Os incisivos superiores e inferiores mostram sinal de desgaste.

7 PANORAMICARadiografia panorâmica inicial da paciente antes do tratamento.

Ausência do segundo pré-molar superior direito e dos terceiros molares inferiores.

A paciente relata que o pré-molar superior foi extraído na adolescência por falta de espaço para a erupção do canino.

O primeiro molar superior do lado esquerdo e o primeiro molar inferior do lado esquerdo apresentavam tratamento endodôntico com restaurações extensas e risco de fratura , foi informado da necessidade de extrair  o terceiro molar retido.

Os procedimentos só seriam efetuados após a descompressão articular.

8A LAMINOGRAFIAA laminografia das articulações temporomandibulares mostra uma modificação do eixo de crescimento do côndilo mandibular no lado esquerdo provocado por um traumatismo na primeira infância, (fratura em talo verde).

Na posição de abertura máxima observa-se limitação no movimento de abertura em ambos os processos articulares bem como aplainamento superior da cabeça da mandíbula direita.
Observa-se  aplainamento posterior no lado esquerdo.

4 TELEPERFILRadiografia lateral da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

5 C7Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente em oclusão habitual antes do tratamento. Nota-se a perda da lordose cervical, retificação da coluna cervical.

6 FRONTALRadiografia frontal da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

8b ressonancias sagitaisRNM: cortes sagitais da ATM esquerda em boca fechada, pode-se observar a faceta na superfície superior e aplainamento posterior do côndilo mandibular.

8Dressonancias sagitais CORTES SUPERIORESNota-se a importante compressão posterior do côndilo esquerdo.

Objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular.

8B CINECIOGRAFIA 1BOs músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e foi registrada a posição de repouso com um cinesiógrafico computadorizado.

A paciente apresentava um espaço livre interoclusal patológico de 6,3 mm e uma retroposição mandibular de 0,5 mm.

9 ORTESECom o registro obtido com o cineciógrafo computadorizado foi confeccionado um dispositivo intraoral (DIO) para reposicionar tridimensionalmente a mandíbula.

A posição NEUROMUSCULAR FISIOLÓGICA, foi gravada sob a forma de um registro de mordida oclusal, que mais tarde foi utilizado para fabricar um DIO ( dispositivo intraoral)

9D PANORAMICA COM ORTESERadiografia panorâmica da paciente durante o tratamento com o dispositivo intraoral.

9C COMPARATIVAS DE TELEPERFIL 1Comparação das radiografias laterais e perfil da paciente: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica.

10 FRONTAIS COMPARATIVASRadiografias frontais comparativas da paciente: no inicio do tratamento em oclusão habitual, durante o tratamento com o DIO (dispositivo intraoral) em oclusão neuromuscular fisiológica.

10A C7 COMPARATIVASComparação das radiografias laterais e da coluna cervical da paciente: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica.

10B CONTROLE ORTESEControle do dispositivo intraoral (DIO). ESTES CONTROLES SÃO FEITOS COM FREQUÊNCIA durante a primeira e a segunda fase do tratamento  Modificando e aprimorando a POSIÇÃO NEUROMUSCULAR FISIOLÓGICA.

A paciente não relatou mais sintomatologia relacionada com a ATM. A bioinstrumentação também mostrou  objetivamente a melhora da função neuromuscular.

Foi decidido iniciar a SEGUNDA FASE do tratamento para retirar o DIO (dispositivo intraoral), mantendo a oclusão neuromuscular fisiológica.

Para isso utilizamos uma ortodontia tridimensional, onde os dentes são erupcionados para a nova posição neurofisiológica.

19 ORTO 0Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

20 ORTO 1Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

21 ORTO 2Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

22 ORTO 3Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

23 ORTO 4Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

24 ORTO 5Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

25 ORTO 6Durante a ortodontia tridimensional o DIO (dispositivo intraoral) é recalibrado e trocado para manter  à posição obtida na PRIMEIRA FASE

Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

26 ORTO 7Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

28 ORTO 9Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

29 ORTO 9Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

30 ORTOSequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

Preparo para o aumento da largura dos incisivos superiores respeitando a posição Neuromuscular Fisiológica da paciente.

31 ORTOSequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

Preparo para o aumento da largura dos incisivos superiores respeitando a posição Neuromuscular Fisiológica da paciente.

32 orto finalFinalização da Primeira e da Segunda fase no tratamento das Patologias da ATM.  Reabilitação Neuromuscular Fisiológica.

Nesta sequencia específica foi proposto para a paciente outra possibilidade com importante melhoria da estética para o aumento das coroas clinicas dos incisivos superiores, devido a limitação neste caso das resinas compostas.

A paciente respondeu: que não trabalhava na televisão, que mesmo sabendo da limitação estética do procedimento com resinas, estava satisfeita porque para ela o objetivo do tratamento DOR  tinha sido alcançado.

33 OCLUSAIS FINAISVista oclusal superior e inferior da paciente após a finalização da segunda fase.

34 PANORAMICA FINALRadiografia panorâmica da paciente após a finalização da segunda fase do tratamento mediante uma ortodontia tridimensional e reabilitação neuromuscular fisiológica.

Foi necessária a extração do primeiro molar superior e a colocação de um implante após enxerto ósseo. Foi também realizada a exodontia do terceiro molar superior esquerdo incluso.

35 LAMINOGRAFIA FINALLaminografia das articulações temporomandibulares da paciente após a finalização da segunda fase do tratamento mediante uma ortodontia tridimensional e reabilitação neuromuscular fisiológica.

36 PERFIL FINALRadiografia lateral e perfil da paciente após a finalização da segunda fase do tratamento mediante uma ortodontia tridimensional e reabilitação neuromuscular fisiológica.

37 C7 FINALRadiografia lateral e da coluna cervical da paciente após a finalização da segunda fase do tratamento mediante uma ortodontia tridimensional e reabilitação neuromuscular fisiológica.

38 FRONTAL FINALRadiografia frontal da paciente após a finalização da segunda fase do tratamento mediante uma ortodontia tridimensional e reabilitação neuromuscular fisiológica.

39 FRONTAIS COMPARATIVASRadiografias frontais comparativas da paciente: antes do tratamento, durante a primeira fase do tratamento e após a finalização com ortodontia tridimensional.

40 C7 COMPARATIVASRadiografias laterais e da coluna cervical comparativas da paciente: antes do tratamento, durante a primeira fase do tratamento e após a finalização com ortodontia tridimensional.

41 PERFIL 3 COMPARATIVASRadiografias laterais e perfil comparativas da paciente: antes do tratamento, durante a primeira fase do tratamento e após a finalização com ortodontia tridimensional.

43 DENTES COMPARATIVASOclusão comparativa da paciente antes e após da finalização da segunda fase do tratamento mediante uma ortodontia tridimensional  e reabilitação neuromuscular fisiológica.

44 OCLUSAIS comparativasVista oclusal superior e inferior comparativa da paciente antes e após da finalização da segunda fase do tratamento mediante uma ortodontia tridimensional e reabilitação neuromuscular fisiológica.

45 CINECIOGRAFIA finalRegistro cineciográfico após a finalização da primeira e da segunda fase do tratamento neuromuscular fisiológico.

As trajetórias neuromusculares são coincidentes. Teríamos gostado de conseguir um espaço interoclusal de 2,5 a 3 mm, foi conseguido 4,1 mm

46 DEPOIMENTO 1Depoimento da paciente:

Querida Lidia,

Sabe eu realmente me dei conta de quanto o tratamento pelo qual me submeti melhorou a minha qualidade de vida quando estive este ano na clínica (2018) e olhei a minha ficha com as informações que eu havia registrado quando eu iniciei o tratamento. Para ser sincera eu nem me lembrava que antes do tratamento eu tinha dores nas articulações da mandíbula!! E como eram fortes.

Sempre tive dores de cabeça e enxaqueca, além é claro das dores na articulação da mandíbula. Registro o sempre pois lembro que quando era criança já as sentia. Me sentia muito mal e indisposta quando tinha crises.

Em uma determinada fase da minha vida em função do aumento da frequência das dores de cabeça e os constantes vômitos fui a muitos médicos pois pensei que estava com problema de estômago. Achava que as minhas dores de cabeça e enxaqueca eram consequência disso.

47 DEPOIMENTO 2

Mas com base nos exames que fiz à época, a minha clínica geral me disse que a questão do estômago era na verdade uma consequência das fortes dores de cabeça e enxaqueca.

Então, ela me indico procurar um neurologista para avaliação e tratamento. Fui ao neurologista, fiz exames, tratamento, tentei evitar a lista enorme de alimentos que ele me informou como prováveis desencadeadores de enxaqueca. Tudo o que fiz reduziu um pouco as dores de cabeça, mas não resolveu o problema que me atormentava.

E foi durante uma das minhas “crises” de dor de cabeça que um colega de trabalho comentou a possibilidade de que eu fizesse uma avaliação com uma dentista que o tinha tratado quando teve problemas na ATM. Para ser sincera não tinha nem bem noção do que era, mas quando se tem dor, toda a tentativa é válida.

47 DEPOIMENTO 3

Fiz a consulta, disponibilizei os exames que eu já havia feito na região da cabeça e lembro que na minha primeira conversa com a Lidia ela comentou que os exames indicavam que na minha  infância provavelmente eu havia sofrido uma queda que provocou uma modificação no crescimento da  minha mandíbula . Exatamente o lado em que tinha as dores de cabeça e a enxaqueca.

Saliento que em nenhum momento fiz o tratamento por uma questão estética, mas sim buscando, se não possível evitar as dores, mas minimiza-las.

Passei vários anos frequentando a clínica. Lembro que a minha placa em um dos estágios do tratamento era um “big monster” (kkk) considerando a sua altura.

Aos poucos ao longo do tratamento fui notando a redução das dores de cabeça e de frequência entre as crises de enxaqueca.

Hoje, pensando no antes e no depois do tratamento me dou conta de o quanto o tratamento, embora prolongado, melhorou a minha qualidade de vida.

Página de estudos e investigação da ATM. Três anos de publicações.

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Caros amigos,

Em dezembro de 2014 iniciei as publicações da Página de Estudos e Investigação da ATM. No inicio, todo o seu conteúdo foi oferecido português, inglês e espanhol. Porém, em março do ano seguinte, ao analisar as estatísticas de acesso das postagens, decidi manter somente a divulgação nos idiomas português e inglês.

De todo modo, o acesso aos conteúdos da página segue disponível aos demais pesquisadores, profissionais da área e aos interessados na investigação que desenvolvo.

3 ANOS DE PUBLICAÇÕES

Nos dias de hoje, a medicina baseada em evidência está estratificada hierarquicamente de cima para baixo onde na base da pirâmide encontramos os casos clínicos, os quais raramente são vistos como evidência.

A Página de Estudos e Investigação da ATM tem em sua concepção, o propósito da publicação de casos e conceitos clínicos, cuidadosamente publicados com as respectivas documentações dos pacientes com queixas de dor, disfunção e patologia da ATM, tratados na Clínica MY.

A página oferece acesso ao conteúdo ao longo de imagens, eletromiografias de superfície, cinesiografia computadorizada antes e após o  processo terapêutico. Foram incluídos casos de ortodontia tridimensional e reabilitação fisiológica neuromuscular da segunda fase do tratamento, após o tratamento da ATM.

FINAL

Página de Estudos e Investigação da ATM fez no mês de dezembro três anos de vida, lembrei-me de festejar no primeiro aniversário da Pagina.

No meio do trabalho com os pacientes, ensino e publicações não me lembrei de celebrar o segundo ano.

Quero celebrar estes três anos com vocês.

Temos com este projeto um lugar na internet que mostra a linha de trabalho conhecida como odontologia neuromuscular fisiológica, que atua sobre a postura e o funcionamento mandibular e considera todo o sistema corporal.

Para isso a odontologia neuromuscular fisiológica procura estabelecer, no paciente uma posição baseada na relação harmoniosa entre os músculos, dentes e articulações temporomandibulares.

MARCUS LAZARI frontal E SAGITAL

Na publicação deste final de ano escolhi as imagens mais significativas de todos estes anos de publicações, com links diretos para cada uma das publicações originais.

No final desta publicação coloquei os links das publicações do primeiro ano desta pagina.

3 ANOS DE PUBLICAÇÕES 2

Página de Estudos e Investigação da ATM tem crescido muito e continua recebendo visitantes de todo o mundo.

Muito obrigada!

Lidia Yavich

Patologia da Articulação Temporomandibular em um Paciente com Fusão Congênita de duas Vértebras Cervicais. Primeira e segunda fase. Caso clínico.

33 FINAL

Melhora Postural em Paciente após Tratamento de Reposicionamento Neuromuscular Fisiológico da Mandíbula. Paciente com Histórico de Cirurgia de Escoliose e Sintomatologia Craniomandibular.

24

Tratamento das Patologias da ATM: Paciente com Fortes Dores de Cabeça e das Articulações Temporomandibulares apresentando Importante Irregularidade de contorno no Côndilo Mandibular e Limitação de Abertura Bucal. Caso clínico.

27 CEF COMPARATIVAS

Reversão da Alteração da Medular Óssea em um caso de Necrose Avascular da cabeça mandibular. Acompanhamento de dois anos após o tratamento.

FRONTAL COMPARATIVAS ESQUERDA 2016.jpg

Tratamento Neuromuscular Fisiológico em Paciente com Cefaleia Diária e Dor nas Articulações Temporomandibulares. Caso Clínico sem Possibilidade de Recaptura Discal: primeira e segunda fase.

10 abre e fecha inicial

Criança com Otalgia (dor de ouvido) e Perda Auditiva Condutiva: quando medir faz a diferença. Normalização dos limiares auditivos. Primeira e segunda fase. Caso clínico.

FINALE FINALE

Tratamento das Patologias da ATM: Paciente com Dor na Região da Nuca, Zumbidos Bilaterais e Fraturas Recorrentes de Dentes e Próteses. Primeira e segunda fase. Caso clínico.

ITACIR COMBINADA

Tratamento das Patologias da ATM: Paciente com cefaleia durante 30 anos. Reabilitação Neuromuscular Fisiológica. Primeira e segunda fase . Caso clínico.

1 FOTOS FRENTE

Patologia da ATM em Músicos Profissionais: Um olhar além dos fatores de risco. Reabilitação Neuromuscular Fisiológica. Primeira e Segunda fase. Caso clínico.

HELLA

Página de estudos e investigação da ATM. Um ano de publicações.

INICIAL.jpg

2

Página de Estudos e Investigação da ATM tem crescido muito e continua recebendo visitantes de todo o mundo.

Muito obrigada!

Lidia Yavich

Patologia da ATM em Músicos Profissionais: Um olhar além dos fatores de risco. Reabilitação Neuromuscular Fisiológica. Primeira e Segunda fase. Caso clínico.

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Vários artigos e estudos citam a prevalência de disfunção da ATM em violinistas e violistas especialmente pela flexão prolongada da cabeça e o ombro, postura necessária para manter o violino em posição.  Estudos também referem que a incidência de disfunção de ATM em músicos é similar a população geral.

Músicos profissionais requerem muitas horas de treino e aperfeiçoamento que implicam em movimentos complicados, ações rápidas e repetitivas com sobre uso das mãos, dedos, braços e cabeça.

A maioria dos artigos relatam a ansiedade do desempenho profissional e aumento da tensão muscular, mas poucos fazem um estudo em particular do estado das estruturas anatómicas dos casos estudados.

1 postura inicial frontalPaciente de sexo feminino com 45 anos de idade foi encaminhada para a clínica pela sua fisioterapeuta com queixas de dor de cabeça, dor na região cervical e escapular e contraturas musculares na mandíbula.

A paciente também refere deslocamento mandibular ao tocar o violino e dor em ambas as articulações temporomandibulares.

2 postura inicial lateralA paciente também refere estalos em ambas as articulações temporomandibulares, e ocasionalmente sensação de ouvidos entupidos.

Dores frequentes na coluna e em ambos os ombros.

Na época a paciente já tinha consultado fisioterapeutas, reumatologista, psiquiatra e psicólogo.

2pontos de dor.jpgGráfico de marcação dos pontos de dor.

3 OCLUSÃO INICIALImagem da oclusão habitual da paciente no dia da consulta.

4 OCLUSAIS INICIAISVista oclusal superior e inferior da paciente no dia da consulta.

5  PANORAMICA 1.jpgRadiografia panorâmica inicial da paciente antes do tratamento.

Dentes 18, 28 inclusos.

Desgaste nas faces incisais e oclusais dos dentes presentes.

Aparato protético de 25 a 27 ( 26 pôntico)

Reabsorção horizontal das cristas alveolares.

6 LAMINOGRAFIA INICIAL

Planigrafia da ATM em oclusão habitual antes do tratamento

Na posição de abertura máxima, observasse angulação anterior dos processos articulares, sequela de traumatismo na primeira infância.

A paciente relata um traumatismo na primeira infância, uma batida na cabeça quando brincava em um escorregador.

7 TELEPERFILRadiografia lateral e perfil da paciente antes do tratamento. Paciente em oclusão habitual.

8 FRONTALRadiografia frontal da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

9 C7Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

Nesta época a paciente realizou uma tomografia computadorizada da coluna cervical

Laudo da TC da coluna cervical:

Retificação da lordose cervical.

Discopatia degenerativa em C5-C6 observando-se redução da altura do espaço discal e proliferações osteofitárias reacionais. Nesse nível identifica-se barra disco-osteofitária que toca e deforma a face ventral do saco dural.

Não há estenose do canal vertebral central.

Forames neurais com amplitude dentro dos limites da normalidade.

Sinais leves de artrose uncovertebral C5 e C6.

Relação C1-C2 mantida.

Regiões paravertebrais simétricas.

10 eletromiog dinamica inicialRegistro eletromiográfico dinâmico em oclusão habitual da paciente antes do tratamento. Notasse a mínima ativação dos músculos masseteres direito e esquerdo na máxima intercuspidação e a alta ativação dos músculos temporais direito e esquerdo.

Os músculos masseteres são os músculos mais potentes do sistema estomatognático, os músculos temporais mesmo sendo músculos elevadores tem que ter uma ativação igual e preferencialmente menor que os músculos masseteres.

11 cineciog 1Registro cineciográfico inicial da paciente.

Vista tridimensional do movimento mandibular.

O registro mostra abertura e fechamento e velocidade ao fazer estes movimentos. A paciente mostra uma abertura de 47 mm e uma deflexão para direita de 3,9 mm

Notasse uma importante perda de velocidade no na metade do fechamento mandibular.

13 ress esq fech

RNM: corte sagital da ATM esquerda em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular.

14 ress esq fech

RNM: outro corte sagital da ATM esquerda em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular.

Importante zona de compressão retrodiscal no nível da deflexão do côndilo mandibular. Objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular.

15 ress esq fech

RNM: outro corte sagital da ATM esquerda em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular.

Importante zona de compressão retrodiscal no nível da deflexão do côndilo mandibular. Objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular.

16 ress esq fech

RNM: corte sagital interno da ATM esquerda em boca fechada.

17ress dir fech

RNM: corte sagital interno da ATM direita em boca fechada.

19 ress dir fech

RNM: outro corte sagital da ATM direita em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras de boca aberta. (imagens em boca aberta não incluídas no post)

Importante zona de compressão retrodiscal no nível da deflexão do côndilo mandibular. Objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular.

20 ress dir fechRNM: outro corte sagital mais externo da ATM direita em boca fechada.

O disco articular encontra-se deslocando anteriormente, com redução nas manobras de boca aberta. (imagens em boca aberta não incluídas no post)

Nota-se a compressão posterior neste corte.

21 FRONT DIR E ESQRNM: cortes frontais das articulações temporomandibulares direita e esquerda, boca fechada em oclusão habitual antes do tratamento.

O corte frontal da articulação temporomandibular direita evidencia uma perda de espaço articular, especialmente na região do polo lateral externo da articulação. Ambas imagens frontais mostram diminuição do espaço articular.

Leve desvio discal medial.

21A registro inicial para o DIOPara avaliar corretamente a relação maxilo-mandibular devemos começar a considerar a posição fisiológica de repouso mandibular.

Repouso fisiológico é um conceito aplicável para todos os músculos do corpo.

A musculatura estomatognática não é exceção.

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e uma nova posição neurofisiológica de repouso foi registrada.

A paciente apresenta um espaço livre patológico de 5, 8 mm, já descontado os dois mm fisiológicos de um espaço livre sadio.

A paciente também apresenta uma retroposição de 2,1 mm

22 oclussao com o DIOCom esses dados construímos um DIO (dispositivo intraoral), para manter tridimensionalmente a posição registrada. Este dispositivo deve ser testado eletromiograficamente para mensurar objetivamente o paciente.

É lógico que o relato da sintomatologia do paciente é importante, mas a eletromiografia de superfície mostra de forma objetiva se a função muscular melhorou, piorou ou não modificou.

22A eletromiografia com o DIORegistro eletromiográfico com o DIO (dispositivo intraoral) em posição neuromuscular fisiológica.

Notasse o maior recrutamento de unidades motoras nos músculos masseteres que anteriormente mostravam pouquíssima atividade.

22A Registro cinesiográfico para controlar o DIO em posição neurofisiológicaRegistro cineciográfico para controle do DIO ( dispositivo intraoral) em posição neuromuscular fisiológica à medida que o dispositivo é trocado ou recalibrado.

Na primeira fase os dispositivos intraorais, são recalibrados e ou trocados de acordo a cada caso específico à medida que a mandíbula, músculos e ATM melhorem.

Cada caso É ÚNICO. Existem casos onde as estruturas da ATM estão tão danificadas que os objetivos traçados terão limitações ditadas pelo diagnóstico inicial.

Estas limitações não se referem unicamente as estruturas da articulação temporomandibular, mas também a condição sistêmica da paciente.

22B 2 Registro cinesiográfico para controlar o DIO em posição neurofisiológicaOutro registro cineciográfico para controle do DIO ( dispositivo intraoral) em posição neuromuscular fisiológica à medida que o dispositivo é trocado ou recalibrado.

23 laminografias comparativas com dioComparação das planigrafias das articulações temporomandibulares, direita e esquerda, em boca fechada e aberta: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica.

24 ct comparativas com dioComparação das radiografias laterais e da coluna cervical da paciente: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica.

Com a mandíbula em posição neuromuscular fisiológica a colega fisioterapeuta trabalhou o resto das cadeias musculares, utilizando técnicas manuais globais, tendo sempre em conta a individualidade da paciente. Este trabalho em um paciente com discopatias degenerativas deve ser mantido.

25 rad lateral e perfilComparação das radiografias laterais do paciente: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica.

Melhora do perfil e recuperação da dimensão vertical.

26TELEFRONTAIS COMPARATIVASRadiografias frontais comparativas da paciente: no inicio do tratamento em oclusão habitual, durante o tratamento com o DIO (dispositivo intraoral) em oclusão neuromuscular fisiológica.

27 PANORAMICA com o DIORadiografia panorâmica da paciente com o DIO construído em posição neuromuscular fisiológica.

47 ress esqu comparativa 1RNM: cortes sagitais comparativos da ATM esquerda, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

48 ress esqu comparativa 1RNM: cortes sagitais comparativos da ATM esquerda, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

49 ress esqu comparativa 1RNM: cortes sagitais comparativos da ATM esquerda, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

50 ress esqu comparativa 1RNM: cortes sagitais comparativos da ATM esquerda, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

51 ress direita comparativa 1RNM: cortes sagitais comparativos da ATM direita, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico. Neste corte se aprecia a melhora na relação côndilo discal obtida.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

51 b ress direita comparativa 1RNM: cortes sagitais comparativos da ATM direita, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico. Neste corte se aprecia a melhora na relação côndilo discal obtida.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

52 ress direita comparativa 1RNM: cortes sagitais comparativos da ATM direita, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.Neste corte se aprecia a melhora na relação côndilo discal obtida.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

53 ress esquerda frontal comparativa 1RNM: Comparação do corte frontal da ATM ESQUERDA, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM ESQUERDA após a FINALIZAÇÃO DA PRIMEIRA FASE.

Nota-se a descompressão da articulação temporomandibular,especialmente no polo lateral. 

54 ress direita frontal comparativa 1RNM: Comparação do corte frontal da ATM DIREITA, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM DIREITA após a FINALIZAÇÃO DA PRIMEIRA FASE.

Nota-se a descompressão da articulação temporomandibular,especialmente no polo lateral. 

A paciente não relatou mais sintomatologia relacionada com a ATM. A bioinstrumentação também mostrou  objetivamente a melhora da função neuromuscular.

Foi decidido iniciar a SEGUNDA FASE do tratamento para retirar o DIO (dispositivo intraoral), mantendo a oclusão neuromuscular fisiológica.

Para isso utilizamos uma ortodontia tridimensional, onde os dentes são erupcionados para a nova posição neurofisiológica.

55 ORTO 1Na segunda fase, neste caso a ortodontia tridimensional a paciente é monitorada e desprogramada eletronicamente, e muitas vezes o dispositivo é recalibrado, para manter a posição obtida na primeira fase.

Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).

56 PANORAMICA COM O IMPLANTERadiografia panorâmica da paciente após a instalação do implante e a remoção dos terceiros molares retidos superiores.

57 ORTO 2Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).

58 ORTO 3Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).

59 ORTO 4Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).

60 ORTO 5Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).

61 ORTO 6Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico). Fotografia do fio ortodôntico antes de cortar do lado direito para fins didáticos.

62 ORTO 7Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).

63 ORTO 8Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).

65 ORTO10Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).

66 ORTO101Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).

67 ORTO102Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).

68 ORTO103Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).

68 RETIRADA DO DIORetirada do DIO ( dispositivo intraoral)

69 ORTO104Parte da sequência da segunda fase (neste caso clínico específico).

70 ORTO105Finalização da segunda fase.

71 OCLUSAL FINALVista oclusal superior e inferior da paciente após a finalização da segunda fase.

72 panoramicas comparativasRadiografias panorâmicas comparativas da paciente antes e após a finalização da segunda fase do tratamento mediante uma ortodontia tridimensional.

72 comparação OCLUSAIS FINAISVista oclusal superior e inferior comparativa da paciente antes e após da finalização da segunda fase do tratamento mediante uma ortodontia tridimensional.

72 OCLUSÃO IcomparativasOclusão comparativa da paciente antes e após da finalização da segunda fase do tratamento mediante uma ortodontia tridimensional.

77 registro controle após a ortodontiaRegistro cinesiográfico de controle após a finalização da ortodontia tridimensional em posição neuromuscular fisiológica.

Trajetórias neuromusculares coincidentes.

73 laminografias finalLaminografia da paciente em oclusão neuromuscular fisiológica após a finalização da segunda fase do tratamento.

74 3 laminografias comparativasLaminografias comparativas da paciente: antes do tratamento, durante a primeira fase do tratamento e após a finalização com ortodontia tridimensional.

75 TELEFRONTAIS COMPARATIVASRadiografias frontais comparativas da paciente: antes do tratamento, durante a primeira fase do tratamento e após a finalização com ortodontia tridimensional.

76 rad lateral e perfil comparativas 3Radiografias laterais e perfil comparativas da paciente: antes do tratamento, durante a primeira fase do tratamento e após a finalização com ortodontia tridimensional.

78 DEPOIMENTO 1.jpgDepoimento da paciente:

O que me fez procurar o tratamento foram dores de cabeça recorrentes, frequentes (semanais) e intensas, que duravam, em média, 2 dias, afetando meu rendimento no trabalho, bem como as horas de lazer.

As dores não cediam com analgésicos comuns, necessitando de medicação forte, que, por sua vez, só amenizava um pouco as dores.

Hoje, após o tratamento, posso afirmar que só muito raramente sou acometida destas dores, melhorando muito a qualidade de vida, além da postura.

Tratamento das Patologias da ATM: Paciente com cefaleia durante 30 anos. Reabilitação Neuromuscular Fisiológica. Primeira e segunda fase . Caso clínico.

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1 FOTOS FRENTE

Paciente de sexo feminino se apresenta na clínica, encaminhada pelo reumatologista com queixas de dor de cabeça, frequência diária, desde os 23 anos de idade. A paciente associa o inicio da dor de cabeça com a instalação de uma coroa definitiva no incisivo central superior direito. Aos 12 anos de idade a paciente tinha sofrido um traumatismo que provocou a fratura da peça dentária. A paciente também relata bruxismo.

2 FOTOS PERFIL 2

A paciente relata que em consulta com um neurologista, foi solicitada uma ressonância nuclear magnética de crânio, na qual foi detectada uma alteração da sustância branca.

Na mesma época a paciente consulta um cardiologista . É detectado um FOP (Forame Oval Patente), sem necessidade de abordagem cirúrgica.

2A

Após anos e anos de consultas e tratamentos pela dor de cabeça diária, a paciente recebe um diagnóstico de fibromialgia.

A paciente faz uso de marevan 5mg por dia por indicação do cardiologista

Sandomigran 1 vez por dia por indicação  do Neurologista

Nexium 40 mg uma vez por dia  indicação do gastroenterologista

Marevan é um anticoagulante que prolonga o tempo de coagulação do sangue.

Marevan atua na prevenção do tromboembolismo venoso, do embolismo sistêmico em pacientes com prótese de válvulas cardíacas ou fibrilação atrial, do acidente vascular cerebral, do infarto agudo do miocárdio e da recorrência do infarto. Os anticoagulantes orais também estão indicados na prevenção do embolismo sistêmico em pacientes com doença valvular cardíaca.

Sandomigran, pizotifeno é um antamínico caracterizado por seu efeito inibitório polivalente sobre as aminas  biogênicas, como a serotonina, a histamina e a triptamina. É adequado ao tratamento profilático da enxaqueca, reduzindo a freqüência das crises. O pizotifeno também possui propriedades estimulantes do apetite e é levemente antidepressivo.

Nexium: Ação esperada do medicamento, desaparecimento dos sintomas de azia, dor epigástrica e de regurgitação ácida. Cicatrização das úlceras pépticas.

3 dentes

Oclusão habitual da paciente no dia da consulta. Nota-se a persistência de um dente decíduo inferior do lado esquerdo.

4 OCLUSAIS

Vista oclusal superior e inferior  da paciente no dia da consulta. Nota-se a persistência de um dente decíduo inferior do lado esquerdo.

Presencia de tórus mandibularis bilateral.
Os incisivos inferiores mostram sinal de desgaste.

5 PANORAMICA 1

Ausência dos elementos dentários 18, 28, 38 e 48. Manutenção do elemento 75 no arco dentário. O elemento 11 se encontra endodonticamente tratado. Presença de prótese fixa com pino intracanal no elemento 11.

6 LAMINOGRAFIA INICIAL

A laminografia das articulações temporomandibulares mostra uma modificação do eixo de crescimento de ambos os côndilos mandibulares provocado por um traumatismo na primeira infância, (fratura em talo verde).

7 TELEPERFIL

Radiografia lateral da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

8 FRONTAL

Radiografia frontal da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

9 C7

Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente em oclusão habitual antes do tratamento. Nota-se a perda de espaço entre as vértebras cervicais, especialmente entre C5 e C6, onde também se observam osteófitos.

10

RNM: corte sagital da ATM esquerda em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular. Faceta na superfície superior e aplainamento posterior do côndilo mandibular. O disco articular encontra-se deslocando anteriormente, com redução nas manobras de boca aberta. (imagens em boca aberta não incluídas no post).

Nota-se a compressão posterior neste corte.

Na imagem de ressonância magnética das articulações temporomandibulares é fundamental interpretar fora da posição do disco a sua estrutura.

Em um disco articular como neste caso específico, afilado com pouca espessura, sem uma estrutura real capaz de manter uma boa função o objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular. Este disco articular específico não tem estrutura para cumprir a função para a qual é destinado.

11

RNM: outro corte sagital da ATM esquerda em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular. O disco articular encontra-se deslocando anteriormente, com redução nas manobras de boca aberta. (imagens em boca aberta não incluídas no post)

Na imagem de ressonância magnética das articulações temporomandibulares é fundamental interpretar fora da posição do disco a sua estrutura.

Em um disco articular como neste caso específico, afilado com pouca espessura, sem uma estrutura real capaz de manter uma boa função o objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular. Este disco articular específico não tem estrutura para cumprir a função para a qual é destinado.

12

RNM: corte sagital da ATM direita em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular. Faceta na superfície superior e aplainamento posterior do côndilo mandibular. O disco articular encontra-se deslocando anteriormente, com redução nas manobras de boca aberta. (imagens em boca aberta não incluídas no post).

Na imagem de ressonância magnética das articulações temporomandibulares é fundamental interpretar fora da posição do disco a sua estrutura.

Em um disco articular como neste caso específico, afilado com pouca espessura, sem uma estrutura real capaz de manter uma boa função o objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular. Este disco articular específico não tem estrutura para cumprir a função para a qual é destinado.

13

RNM: outro corte sagital da ATM direita em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular. Aplainamento posterior do côndilo mandibular. O disco articular encontrasse deslocando anteriormente, com redução nas manobras de boca aberta. (imagens em boca aberta não incluídas no post).

Nota-se a compressão posterior neste corte.

Na imagem de ressonância magnética das articulações temporomandibulares é fundamental interpretar fora da posição do disco a sua estrutura.

Em um disco articular como neste caso específico, afilado com pouca espessura, sem uma estrutura real capaz de manter uma boa função o objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular. Este disco articular específico não tem estrutura para cumprir a função para a qual é destinado.

14

RNM: outro corte sagital mais externo da ATM direita em boca fechada.

Nota-se a compressão posterior neste corte.

Em um disco articular como neste caso específico, afilado com pouca espessura, sem uma estrutura real capaz de manter uma boa função o objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular. Este disco articular específico não tem estrutura para cumprir a função para a qual é destinado.

17 registro inicial para o DIO

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e foi registrada a posição de repouso com um cinesiógrafico computadorizado.

Foi confeccionado um dispositivo intraoral (DIO) para reposicionar tridimensionalmente a mandíbula.

A paciente apresentava um espaço livre interoclusal patológico de 4,4 mm e uma retroposição mandibular de 1, 6 mm, também um desvio para direita de um mm.

20 OCLUSAO DIO

A posição NEUROMUSCULAR FISIOLÓGICA, foi gravada sob a forma de um registro de mordida oclusal, que mais tarde foi utilizado para fabricar um DIO ( dispositivo intraoral)

21 Registro cinesiográfico para controlar o DIO em posição neurofisiológica

Controle do registro do dispositivo intraoral (DIO). ESTES CONTROLES SÃO FEITOS COM FREQUÊNCIA durante a primeira fase do tratamento, também monitorizados mediante eletromiografia de superfície. Em média esta primeira fase dura um ano. Modificando e aprimorando a POSIÇÃO NEUROMUSCULAR FISIOLÓGICA.

22 R C 1

RNM: cortes sagitais comparativos da ATM esquerda fechada antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

23 RC2

RNM: outros cortes sagitais comparativos da ATM esquerda fechada antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

25 B RC5

RNM: cortes sagitais comparativos da ATM direita fechada antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

25 A RC4

RNM: outros cortes sagitais comparativos da ATM direita fechada antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

24 RC3

RNM: outros cortes sagitais comparativos da ATM direita fechada antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

Após a conclusão da primeira fase do tratamento das patologias da ATM com a paciente SEM DOR DE CABEÇA, iniciamos a segunda fase do tratamento das patologias da ATM.

Neste caso específico: ortodontia tridimensional em conjunto com a reabilitação das peças dentárias necessárias e melhora estética dos dentes anteriores da paciente.

25 PANORAMICA ANTES DA ORTO

Neste momento eu tive que tomar uma decisão ante a permanência do dente decíduo, firme e sem mobilidade.

Não achei que devia extrair para a colocação do implante, e sim mantê-lo.

Esclareci para a paciente que na ortodontia poderíamos perdê-lo. Entendi que isso teria um comprometimento na oclusão da paciente, mas não me preocupou, estando a ATM descomprimida e a paciente funcionando bem, tanto eletromiograficamente como nos testes do cinesiógrafo computadorizado.

25 ORTO 1

É iniciada a segunda fase com  ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

26 ORTO 2

Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

27 ORTO 3

Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

28 ORTO 4

Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica.

29 reconst do dente desiduo

Reconstrução em resina composta direta nos elementos 75 e 37 respeitando a posição Neuromuscular Fisiológica da paciente.

30 ORTO 6

Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica. Reconstrução em resina composta direta nos elementos 36 e 37 respeitando a altura Neuromuscular Fisiológica da paciente.

31 ORTO 8

Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, nesta paciente específica, preparo para a reconstrução dos elementos 33, 32, 31, 41, 42 e 43 respeitando a posição Neuromuscular Fisiológica da paciente.

32 ORTO 9

Reconstrução em resina composta direta nos elementos 33,32,31,41,42 e 43 respeitando a posição Neuromuscular Fisiológica da paciente, conjuntamente com a ortodontia tridimensional.

33 lentes de contato

Após a resolução das fortes dores de cabeça (motivo pelo qual a paciente procurou a clínica) e a finalizaçao da ortodontia tridimensional , foi decidido a confecção de facetas laminadas de canino a canino por motivos estéticos.

34 Finalizaçaoo da primeira e segunda faseFinalização da Primeira e da Segunda fase no tratamento das Patologias da ATM.  Reabilitação Neuromuscular Fisiológica.

36 LPANORAMICA FINAL

Radiografia panorâmica da paciente após a finalização do tratamento na Odontologia Neuromuscular fisiológica.

37 LAMINOGRAFIA FINAL

Laminografia das articulações temporomandibulares da paciente em oclusão neuromuscular fisiológica após a finalização do tratamento.

38 FRONTAL final

Radiografia frontal da paciente em oclusão neuromuscular fisiológica após a finalização do tratamento.

39 LATERAIS COMPARATIVAS

Radiografia laterais comparativas  da paciente antes e após o tratamento. A primeira em oclusão habitual e a segunda em oclusão neuromuscular fisiológica.

45 DEPOIMENTO 1

 

 

Aos 11 anos, tive uma queda e quebrei o dente incisivo superior. Na época, procurei um dentista, mas ele disse que, eu deveria esperar a fase adulta para fazer a coroa de porcelana.

Em 1986 já com 23 anos, procurei outro dentista para fazer a coroa. Após tratamento de canal, foi colocado a coroa.

No instante senti que tinha uma elevação que tocava no dente de baixo. No dia seguinte acordei com uma dor de cabeça sem fim. Dia após dia a dor se intensificava. Voltei ao dentista, relatei o fato e o mesmo disse que com o tempo iria se acomodar. Durante 25 anos investiguei o motivo da minha dor de cabeça com vários médicos.

Em 2006 um Reumatologista solicitou-me uma RMN do crânio, e foi identificado alterações na massa cinzenta. Neste período fui internada no HMV para fazer uma investigação, e o diagnóstico foi SAF e com isso foi introduzido topiramato 50 mg como preventivo de enxaqueca e anticoagulante. Estes medicamentos foram usados de 2006 até 2011.

45 DEPOIMENTO 2

Em 2007 fui submetida a uma quimioterapia sistêmica com METOTREXATO durante 1 ano. Em 2011 apareceu mais uma dor que era no quadril, então fui submetida a corticoide na veia durante 6 meses.

Resolvi abandonar o tratamento, pois nada adiantava. Procurei um neurologista conceituado que trocou toda a minha medicação por um antialérgico para prevenção da dor de cabeça e um antiplaquetário.

O diagnostico foi leucoencefalopatia em pequeno grau. Também abandonei o tratamento, pois também não funcionou.

Este neurologista encaminhou-me para um outro reumatologista que ao examinar-me identificou um problema na minha ATM e uma bursite no quadril.

O mesmo me encaminhou a Dra Lidia Yavich e para um ortopedista. Ao pouco tempo já não sentia a mesma dor de cabeça ao acordar. Depois de tudo isso, continuo fazendo RNM, e as alterações se estabilizaram.

45 DEPOIMENTO 3

Procurei uma opinião de um segundo neurologista, e o mesmo acha que todas as alterações que tenho são devidas a intensidade da dor de cabeça que eu sentia diariamente.

Ele não concordou com nenhum diagnóstico feito até o momento.

Eu também acredito nisso, pois depois do tratamento com a Dra Lidia, recuperei minha qualidade de vida.

A medicação que uso hoje: antiplaquetário devido às alterações já existentes e por possuir um forame oval patente.

Agradeço também ao Dr. Luis Daniel pelo tratamento conjunto na recuperação tanto funcional como estética.

Tratamento das Patologias da ATM: Paciente com Dor na Região da Nuca, Zumbidos Bilaterais e Fraturas Recorrentes de Dentes e Próteses. Primeira e segunda fase. Caso clínico.

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1-itacir-inicial-frontal

Paciente masculino de 57 anos de idade se apresenta na clínica, encaminhado por um colega com queixas de: dor na nuca principalmente no lado direito, zumbidos em ambos ouvidos e percepção de sons estranhos.

2-itacir-inicial-lateral

Queixa-se de apertamento dentário diurno e noturno.
Refere perdas dentárias muito cedo, e instalação de próteses que seguidamente são fraturadas, como também fratura obturações dentárias.

3-dentes

Oclusão habitual do paciente no dia da consulta, o paciente tinha feito uma prótese removível, mas não sentia nem estabilidade nem conforto com ela.

4-oclusais

Vista oclusal superior e inferior do paciente sem a prótese removível inferior antes do tratamento.

5-panoramica-1

Radiografia panorâmica inicial do paciente antes do tratamento

Ao exame radiográfico observa-se ausência dos elementos dentais 17, 15, 14, 24, 27, 28, 38,37 e 36.

Perda óssea alveolar na maxila e na mandíbula. Comprometimento do suporte ósseo do elemento 18. Comprometimento da região de furca do elemento 46.

Extensão alveolar do seio maxilar na região de pré-molares e molares

Elementos 13 e 12 endodonticamente tratados.

6-laminografia-1

A laminografia das articulações temporomandibulares mostra posicionamento superior e posterior do processo articular do lado direito na cavidade articular e posicionamento inferior e anterior do processo articular do lado esquerdo na cavidade articular quando a mandíbula se encontra em posição de intercuspidação máxima.

Na posição de abertura máxima, observasse angulação anterior dos processos articulares. Aplainamento significativo da superfície posterior e superior do processo articular direito.

7-a-perfil-e-tele

Radiografia lateral conjuntamente com a imagem do perfil do paciente antes do tratamento.

7-frontal-1

Radiografia frontal em conjunto com a imagem frontal do paciente antes do tratamento.

8-c7-e-perfil

Radiografia lateral e da coluna cervical conjuntamente com a imagem lateral do paciente antes do tratamento.

9-comparativos-emg-basal

Registros eletromiograficos comparativos em repouso ou basal do paciente, antes e após a desprogramação eletrônica com o TENS.

Notasse a relaxação dos músculos especialmente do masseter direito que após a relaxação mostrou valores simétricos com o masseter esquerdo.

10-dinamico-1

Registro eletromiográfico dinâmico em oclusão habitual do paciente antes do tratamento. Notasse a ativação dos trapézios e dos digástricos no momento de oclusão máxima.

10-a-1-corte-ressonancia

Em um corte da ressonância nuclear magnética observa-se angulação anterior dos processos articulares, aplainamento da superfície superior e posterior do processo articular do lado direito e da superfície posterior do lado esquerdo. Informação que tínhamos na laminografia.

Os discos articulares estão deslocados anteriormente e também estão afilados o que implica estruturalmente um disco que nem sempre pode cumprir a função para o que um disco está desenhado. De tudo jeito é imperativo neste caso mesmo que não se consiga uma recaptura dos discos, promover uma descompressão articular

11-jaw-tracker-1

Os músculos mastigatórios do paciente  foram de programados eletronicamente e foi registrada a posição de repouso com  um cineciógrafo computadorizado.

Foi confeccionado um dispositivo para reposicionar tridimensionalmente a mandíbula.

O paciente apresentava um espaço livre interoclusal patológico muito grande de 13 mm, e uma retroposição mandibular de dois na construção do DIO.

Foi deixado um espaço interoclusal livre sadio de dois mm

Os registros vão modificando a medida que o sistema vai melhorando, e os dispositivos são trocados e ou recalibrados.

14-ortese-1

A posição de repouso mandibular tridimensional foi gravada sob a forma de um registro de mordida oclusal, que mais tarde foi utilizado para fabricar um DIO (dispositivo intraoral).

16-laminografia-comparativa

Laminografias comparativas do paciente a superior em oclusão habitual antes do tratamento e a inferior em posição neurofisiológica utilizando o DIO (dispositivo intraoral)

17-a-perfil-comparativos

Imagens comparativas do paciente: antes do tratamento e durante o tratamento com utilização do DIO (dispositivo intraoral)

18-teleradiog-comparativas

Radiografias laterais do paciente: em oclusão habitual e com a utilização do DIO (dispositivo intraoral)

19-comparativa-frontal

Imagens frontais comparativas do paciente antes e durante o tratamento com a utilização do DIO (dispositivo intraoral)

20-telefrontais-comparativas

Radiografias frontais comparativas do paciente: antes do tratamento e durante o tratamento com a utilização do DIO (dispositivo intraoral)

21-comparativa-perfil-1

Imagens posturais comparativas do paciente: antes do tratamento e durante o tratamento com a utilização do DIO (dispositivo intraoral)

22-comparativo-sorriso-1

Imagens posturais frontais sorrindo comparativas do paciente: antes do tratamento e durante o tratamento com a utilização do DIO (dispositivo intraoral)

24-radiografia-implante-1

Com a órtese colocada se inicia a primeira fase de colocação de implantes.

Radiografia panorâmica do paciente em oclusão neurofisiológica com o DIO (dispositivo intraoral), após a instalação dos primeiros implantes.

26-implantes-2

Para os implantes superiores foi necessário realizar enxerto ósseo, 120 dias após o enxerto ósseo foram realizados os implantes superiores.

Radiografia panorâmica do paciente em oclusão neurofisiológica com o DIO (dispositivo intraoral), após a instalação dos implantes restantes.

25-preparo-implante-1

Dispositivo intraoral construído em posição neurofisiológica com os implantes instalados.

jaw-tracker-2

Controle do registro do dispositivo intraoral, os registros vão modificando a medida que o sistema vai melhorando, e os dispositivos são trocados e ou recalibrados.

27-orto-1

É iniciado a segunda fase com ortodontia tridimensional. Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, neste paciente específico.

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Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, neste paciente específico.

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Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, neste paciente específico.

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Sequência da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, neste paciente específico.

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Alinhamento e recuperação do setor inferior com resinas.

O paciente é testado com bioinstrumentação mantendo um resultado estético e funcional dentro do caso específico.

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Controle da trajetória neuromuscular no paciente reabilitado.

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Registro eletromiográfico dinâmico após a finalização da segunda fase do paciente. Ortodontia e reabilitação.

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Finalização do tratamento de patologia da ATM, ortodôntico e reabilitador (neste caso clínico específico). A reabilitação neurofisiológica foi executada pelo Dr. João Sousa.

A reabilitação posterior foi feita mantendo a dimensão vertical com o dispositivo, mas tendo que ceder um pouco na altura ideal devido às condições de osso do paciente, e possibilidades de reabilitação e limitações ortodônticas.  A reabilitação foi feita com coroas metalocerâmicas, e nos implantes superiores coroas em zircônia nos elementos 14 e 15.

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Vista oclusal superior e inferior do paciente após a finalização do tratamento neurofisiológico.

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Radiografia panorâmica do paciente após a finalização do tratamento neurofisiológico.

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Laminografia  do paciente em oclusão neurofisiológica após a finalização do tratamento .

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Radiografia lateral do paciente em oclusão neurofisiológica após a finalização do tratamento.

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Radiografia frontal do paciente em oclusão neurofisiológica após a finalização do tratamento.

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Oclusões comparativas do paciente antes e após o tratamento neurofisiológico.

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Vistas  oclusais superior e inferior comparativas  do paciente antes e após o tratamento neurofisiológico.

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Radiografias panorâmicas comparativas do paciente: antes durante e após o tratamento neurofisiológico.

A reabilitação posterior foi feita mantendo a dimensão vertical com o dispositivo, mas tendo que ceder um pouco na altura ideal devido às condições de osso do paciente, e possibilidades de reabilitação e limitações ortodônticas.  A reabilitação foi feita com coroas metalocerâmicas, e nos implantes superiores coroas em zircônia nos elementos 14 e 15.

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Imagens frontais comparativas do paciente: antes durante e após o tratamento neurofisiológico.

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Imagens de perfil comparativas do paciente: antes durante e após o tratamento neurofisiológico.

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Radiografias laterais comparativas do paciente: antes e após a finalização do tratamento neurofisiológico.

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Depoimento do paciente:

Principais Sintomas:

1) Eu sentia zumbidos bilaterais- Este sintoma me incomodava muito, principalmente no silêncio da noite era quase uma tortura, hoje não sinto mais nada, tanto é que já esqueci que um dia tive zumbido.

2)Sons estranhos em ambos os ouvidos: Tinha dificuldades de identificar, confundia de que lado vinham os sons e as vozes.

3) Apertamento dentário e quebra constante de próteses e restaurações- lembro que este foi o principal motivo pelo qual o Dr. João me indicou a procurar tratamento. Hoje uso uma ortose para dormir e nunca mais tive problemas.

4) Tive um grande presente, que não esperava e também não estava procurando por isso. O rejuvenescimento facial, ao ponto de algumas pessoas não me reconhecerem ao passarem por mim. Outras percebiam a mudança e pediam o que tinha feito e mais recentemente um amigo me pediu, qual o segredo de envelhecer jovem. Estou muito feliz, estou muito mais jovem. Obrigado Dra. Lídia, obrigado Dr. João.