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Paciente de sexo feminino com 57 anos de idade comparece a consulta no ano de 2017 com queixa de dor nas articulações temporomandibulares e limitação de abertura bucal. De acordo com a anamnese preenchida pela própria paciente na consulta inicial ela relata  dor de cabeça eventual, zumbido, dor facial inespecífica, sons estranhos em ambos os ouvidos, dificuldade para abrir a boca e dor em ambas ATMs (articulações temporomandibulares).

A paciente relata que os seus sintomas iniciaram no ano de 2011 após um procedimento para trocar todas as obturações velhas de amalgama por resinas.

Relato resumido escrito pela paciente

Prezada Dra. Lidia ,

Segue o relato sucinto do que ocorreu com meu maxilar ou mandíbula.

Em 2011 procurei o dentista por indicação de uma amiga para retirar as antigas obturações (amalgamas).

O trabalho foi longo durante esse ano e eu fiquei satisfeita com o resultado.

Meses depois começou a me incomodar o lado direito da boca pois sentia como se um desnível estava ocorrendo quando eu fechava a boca. Retornei ao profissional e  ele alinhou novamente a altura dos dentes  e melhorou um pouco.

Comecei a sentir dores e em 2012, fui indicada a  ter uma consulta com uma profissional especialista em DTM que me receitou Mioflex para a dor.

Usei placa para bruxismo pois eu não conseguia abrir bem a boca, abria pouco (doía  o lado direito do rosto).

Fotografias posturais de frente e costas da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Desalinhamento de ombros e anteriorização da cabeça.

Fotografias posturais de perfil direito e esquerdo da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Importante anteriorização postural da cabeça. Nota-se o perfil prognata.

Oclusão habitual da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Vista oclusal superior e inferior da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Pequeno apinhamento no setor de incisivos inferiores.

Continuação do relato resumido escrito pela paciente

Após usar a placa para bruxismo a profissional especialista em DTM  me sugeriu  fisioterapia com a uma excelente profissional fisioterapeuta especialista em traumas no rosto com acidentes de carro etc.

Com as consultas dela a boca voltava para o lugar  e a dor diminuía muito, mas com o frio repuxava para a direita novamente.

Tomei caixas  de Mioflex pois me doía na região da ATM direita e me dava dor de cabeça.

Consultei mais outros ortodontistas e  recomendaram placa.

Para aliviar as dores fiz mais de um ano de acupuntura com outra  fisioterapeuta.  Era ótimo, pois a dor aliviava muito. A fisioterapeuta saiu para morar fora do Brasil e eu fiquei sem fazer acupuntura.

Um dia em 2017 tendo muita dor encontrei seu nome na internet e li um testemunho maravilhoso.

Fui ate à senhora, mas não tive condições  de fazer o tratamento.

Radiografia panorâmica da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Laminografia  da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Radiografia frontal da paciente na primeira consulta no ano de 2017. Desvio mandibular para direita. Desvio da linha mediana para direita. Coluna cervical e processo odontóide centralizado.

Radiografia frontal da paciente na primeira consulta no ano de 2017. Desvio mandibular para direita. Desvio da linha mediana para direita. Coluna cervical e processo odontóide centralizado. Desenho para facilitar reconhecimento das estruturas.

Radiografia lateral da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Observa-se o perfil com protrusão mandibular.

Importante anteriorização da cabeça. Observa-se o perfil com protrusão mandibular.

Radiografia lateral e da coluna cervical  da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Importante anteriorização da cabeça. Observa-se o perfil com protrusão mandibular.

Eletromiografia dinâmica inicial da paciente em oclusão habitual na primeira consulta no ano de 2017.

Esta eletromiografia registrada na consulta do ano de 2017 mostra  importante assimetria dos músculos masseteres direito e esquerdo entre si e dos temporais direito e esquerdo entre si. O masseter do lado direito encontra-se em espasmo com muito pouca ativação na máxima intercuspidação. O digástrico do lado esquerdo em ativação constante durante todas as funções.

Nesta eletromiografia se solicita ao paciente abrir e fechar a boca. Apertar os dentes fortemente em máxima intercuspidação e deglutir.

RNM: corte sagital DP e frontal T1 da ATM direita fechada no ano de 2017.

Deflexão do côndilo mandibular por traumatismo na primeira infância e retificação do aspecto superior do côndilo mandibular.

RNM: corte sagital DP e frontal T1 da ATM esquerda fechada no ano de 2017.

A imagem não está boa pelo nervosismo da paciente dentro do ressonador. O côndilo mandibular do lado esquerdo encontra-se anteriorizado mesmo com a boca fechada.

RNM: corte sagital T1 de ambas ATMs direita e esquerda abertas no ano de 2017.

Pode se observar a limitação de abertura no côndilo direito, coincidente com a queixa clínica. Nesta imagem pode se observar muito bem no côndilo direito a sequela de fratura em talo verde por traumatismo na primeira infância.
A seguir a documentação da paciente em 2019 dois anos após a primeira consulta.

A mesma paciente de sexo feminino com 59 anos de idade retorna para consultar e iniciar o tratamento  no ano de 2019, dois anos após a primeira consulta. De acordo com a anamnese, novamente preenchida pela própria paciente na consulta ela relata: dor de cabeça eventual, zumbido, dificuldade para mastigar, rigidez na nuca, dor no ombro esquerdo, dor na ATM direita Movimentos involuntários da mandíbula, Distonia Oromandibular.

Distonia e Distonia oromandibular

Distonia pode ser definida como contrações involuntárias e prologadas, resultando em movimentos de torção e na adoção de posições anormais. Movimentos involuntários rítmicos e oscilatórios, devidos à contração alternada ou sincrônica de músculos antagonistas com inervação recíproca.

A distonia pode ocorrer em praticamente em todos os grupos musculares. Varias denominações são usadas para descrever as diversas localizações da distonia.

A distonia é chamada de oromandibular quando se localiza na parte inferior da face, lábios e mandíbula, o paciente apresentando abertura o fechamento involuntário da boca, retração ou franzimento dos lábios e pode apresentar contrações repetidas do platisma.

Relato resumido escrito pela paciente no retorno para o tratamento em 2019, continuação do relato em 2017 na primeira consulta.

Após consultar com você em 2017, fui indicada na época para outra profissional e logo coloquei o primeiro aparelho funcional. A dor desapareceu e a boca começou a voltar para a posição normal (repuxava muito para a direita).

Usei mais dois aparelhos com ela sempre moveis, sendo o ultimo o que apresenta melhora na simetria do meu rosto.

Ela fez o que pode ate aqui e agora sigo com você, pois quero meu sorriso de volta e também que o zumbido desapareça.

Quando tomo a noite Frontal (alprazolam) meu musculo da face relaxa e o maxilar retorna a posição normal, mas quando o efeito passa começa a se deslocar novamente.

Também uso a noite este ultimo aparelho que a Dra. confeccionou.

Importante dizer que estive em dois neurologistas e a observação era para eu controlar sempre a vitamina B12 Desde a primeira consulta tenho tomado Citoneurin.

Histórico de traumatismos:

Em 1996 não lembro bem do ano cai de uma escada e fui batendo com as costas ate chegar o chão. Fui atendida no hospital  e não tive fraturas.

Em 2003 eu sofri um acidente num parque de diversões quando um carrinho que vinha atrás do meu sem freios bateu violentamente nas minhas costas.

Fui atendida no hospital não houve fraturas usei um colete no pescoço por um tempo e tomei Tramal.

Sofri mais dois acidentes de carro onde bateram na minha traseira e sofri o que se chama “golpe de chicote”, eu estava dirigindo.

Faço musculação duas vezes por semana já faz dois anos, antes eu fazia Pilates.

Que eu saiba tenho uma perna mais curta que a outra.

Documentação da paciente ao retornar no ano de 2019, para iniciar o tratamento

Fotografias posturais de frente e costas quando a paciente retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção o desvio mandibular para a direita em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

Fotografias posturais de perfil direito e esquerdo quando a paciente retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção que a mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras fotografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

Vídeo da paciente na consulta em 2019 quando retorna usando um aparelho funcional, que aliviou certas dores, mas já com DISTONIA OROMANDIBULAR.
Nota-se a dificuldade da paciente para conseguir fechar a boca. Foi colocado um filtro nos olhos para não identificar a paciente. A paciente tenta fechar os olhos fortemente para controlar o movimento mandibular (truque sensorial), mas não consegue.

Oclusão habitual da paciente quando  retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção uma modificação da linha mediana em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

Vista oclusal superior e inferior da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção o alinhamento do apinhamento inferior em comparação com as fotografias oclusais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

Radiografia panorâmica da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Laminografia da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Radiografia frontal da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019. Importante lateralização da coluna cervical para direita e deslizamento do processo odontóide do axis para direita em comparação com a radiografia frontal do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

Radiografia frontal da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019. Importante lateralização da coluna cervical para direita e deslizamento do processo odontóide do axis para direita em comparação com a radiografia frontal do ano 2017, que serão comparadas mais a frente. Desenho para facilitar reconhecimento das estruturas.

Radiografia lateral da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Chama a atenção que a mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras radiografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Chama a atenção que a mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras radiografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

Aumento da cifose torácica alta e anteriorização da sexta vértebra cervical em comparação com as radiografias do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

Eletromiografia dinâmica  da paciente em oclusão habitual quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Esta eletromiografia registrada na consulta do ano de 2019 mostra  maior assimetria dos músculos pares masseteres direito e esquerdo entre si e temporais direito e esquerdo entre si, em comparação com a eletromiografia registrada no ano 2017. O músculo masseter do lado direito encontra-se em espasmo com muito baixa ativação na máxima intercuspidação. Nesta eletromiografia foram medidos os esternocleidomastoideos direito e esquerdo. O músculo esternocleidomastoideo do lado esquerdo encontra-se ativado durante todas as funções.

Nesta eletromiografia se solicita ao paciente abrir e fechar a boca. Apertar os dentes fortemente em máxima intercuspidação e deglutir.

RNM: corte sagital T1 de ambas ATMs direita e esquerda abertas quando a paciente retornou para iniciar tratamento no ano de 2019.

O  côndilo direito melhorou a abertura mais ainda está limitada, lembrar que a cabeça mandibular tem uma deflexão e da uma aparência que chega a eminência articular. A abertura nos casos com deflexão do côndilo deve ser avaliada tomando como referência a continuação do corpo e colo mandibular.  Nesta imagem pode se observar muito bem no côndilo direito a sequela de fratura em talo verde por traumatismo na primeira infância.

RNM: Corte sagital e frontal da ATM direita fechada quando a paciente retornou para iniciar tratamento no ano de 2019.
Leve retroposição do côndilo no corte sagital em comparação com a imagem de 2017.

RNM: Corte sagital e frontal da ATM esquerda fechada quando a paciente retornou para iniciar tratamento no ano de 2019.
Retroposição do côndilo no corte sagital em comparação com a imagem de 2017 onde estava anteriorizado.

Comparação da documentação da paciente da primeira consulta em 2017 e  quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Imagens frontais comparativas da paciente na primeira consulta em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Chama a atenção o maior desvio mandibular para a direita em comparação com as fotografias posturais do ano 2017.

Maior antero-rotação de ambos os ombros.

Imagens de perfil direito e esquerdo comparativas da paciente na primeira consulta em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Maior antero-rotação de ambos os ombros nas imagens de 2019

Maior anteriorização da cabeça nas imagens de 2019 deslocando ainda mais o centro de gravidade.

A mandíbula se encontra mais retro posicionada nas imagens de 2019 em comparação as imagens em 2017.

Imagens comparativas da oclusão habitual da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.
Modificação da linha mediana em comparação com as fotografias posturais do ano 2017.

Imagens comparativas da vista oclusal superior e inferior  da paciente quando  retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção o alinhamento do apinhamento inferior em comparação com as fotografias oclusais do ano 2017.

Radiografias frontais comparativas da paciente na primeira consulta  em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Importante lateralização da coluna cervical para direita e deslizamento do processo odontóide do axis para direita em comparação com a radiografia frontal do ano 2017.

Radiografias frontais comparativas da paciente na primeira consulta  em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Importante lateralização da coluna cervical para direita e deslizamento do processo odontóide do axis para direita em comparação com a radiografia frontal do ano 2017. Desenho para facilitar a visualização.

Radiografias laterais comparativas da paciente na primeira consulta  em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

A mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras radiografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017. Posição mais comprimida.

Maior anteriorização da cabeça na radiografia de 2019 em comparação com a radiografia em 2017.

Radiografias laterais e da coluna cervical comparativas da paciente na primeira consulta  em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

A mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras radiografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017. Posição mais comprimida.

Maior anteriorização da cabeça na radiografia de 2019 em comparação com a radiografia em 2017.

Aumento da cifose torácica alta na radiografia de 2019 em comparação a radiografia de 2017.

Vídeo da paciente quando retornou para o tratamento ANTES de instalação da órtese 

Pode se perceber a movimentação involuntária da mandíbula e a paciente tentando apertar os lábios  para controlar o movimento.
Foi colocado um filtro e retirado o áudio.

Conteúdo do Vídeo: Bom dia, isto que tu tens é uma distonia oromandibular, sabias disso?
A Doutora que estava me tratando levou meu caso para São Paulo para um congresso e comentaram da distonia oromandibular. Aí consultei com um neurologista que falou que era uma discinesia. Ele afirmou que a ressonância nuclear magnética não mostrava nada que neurologicamente eu não tinha nada. Falou que podia continuar com o aparelho funcional e receitou um ansiolítico e Citoneurin.

Início do tratamento:

Neste caso específico de distonia oromandibular, NÃO FOI POSSÍVEL a utilização do cineciógrafo computadorizado para o registro da mordida, devido aos movimentos laterais mandibulares.

Não foi possível o registro da posição neuromuscular fisiológica de repouso mandibular no cineciógrafo computadorizado, invalidado pelos movimentos involuntários da mandíbula da paciente.

Exemplo de registro de repouso mandibular em posição neuromuscular fisiológica com o cineciógrafo computadorizado de um paciente com patologia da ATM, mas SEM DISTONIA OROMANDIBULAR. Pode-se observar o pulso simétrico e repetitivo que corresponde à elevação da mandíbula pela ação do TENS.

O registro para a confecção da órtese foi efetuado utilizando informações da eletromiografia de superfície (registro já postado) e o Tens, sem utilização do cineciógrafo computadorizado devido aos movimentos mandibulares. Tendo em conta a  descompressão articular e os testes musculares manuais de força de braços e pernas em coordenação com a órtese confeccionada.

Conjuntamente com a instalação da órtese de uso continuo a paciente foi encaminhada para tratamento osteopático com a Dra. Kaciane Boschetti para  ajustes da biomecânica e alinhamento corporal.

Vídeo com a paciente utilizando a ortese mandibular.

Conteúdo do Vídeo:

Oi tudo bom?

Oi Dra. bom dia neste dia maravilhoso cheio de sol mais quentinho de primavera, estou aqui muito feliz fazendo a minha revisão.

A minha boca, a mandíbula está voltando ao normal, essa correria que a mandíbula estava fazendo, está passando, estou me sentindo bastante positiva em relação ao tratamento, eu sei que isto é uma caminhada, estou aqui há pouco tempo e estou conseguindo pelo menos ter o meu rosto de volta. Espero ficar totalmente curada, acredito em milagres, sé que não depende de mi mais eu estou fazendo o que tenho que fazer.

Vídeo com a paciente sem a ortese mandibular.

Conteúdo do Vídeo:

Sou eu estou gravando este vídeo para ti para te dizer que estou saindo para uma janta agora, eu me maquilhei, botei batom e estou esperando fazer sucesso hoje à noite.

Quero te agradecer o carinho e a dedicação comigo. Um beijo grande querida. Estou sem aparelho agora.

Considerações das desórdens de movimento e sua conexão com a ATM.

Distonia é um termo que define um grupo de doenças caracterizadas por espasmos musculares involuntários que geram movimentos e posturas anormais de determinada parte ou de todo o corpo.

Distonia oromandibular: caracteriza-se por espasmos na região inferior da face, tais como os lábios, boca, língua e mandíbulas. Os sintomas mais frequentes são a dificuldade para mastigar, abrir a boca, deglutir alimentos e articular as palavras.

É muito grande a prevalência de desordenes temporomandibulares na distonia oromandibular. É importante que os profissionais de saúde estejam familiarizados com a distonia oromandibular e com as desordens temporomandibulares.

O nervo dental que inerva os músculos da mandíbula e a ATM também se mistura com os nervos do pescoço. Portanto, a disfunção nas estruturas cervicais geralmente leva a problemas na mandíbula e vice-versa.

Neurite do ramo auriculotemporal do nervo trigêmeo, que tem entrada direta na formação reticular (FR)  pode ativar as células da região pontina da FR conhecidas por o controle e desvio da postura da cabeça.

Órteses de precisão podem ajudar modificando os reflexos nociceptivos na região da articulação temporomandibular. É fundamental um trabalho de ajustes da biomecânica e alinhamento corporal feito por profissionais especializados e com experiência em pacientes distonicos.

Cada paciente é ÚNICO, o tempo e o resultado também são únicos para cada paciente. Em geral aqueles pacientes onde a distonia focal está instalada há menos tempo tem uma resposta mais rápida e mais favorável.

Têm pacientes que levam anos para melhorar e outros onde a melhora é mais rápida. Não da para prever isto no inicio.

Neste caso específico a paciente se sente muito bem hoje em dia, sem o uso da órtese, este fato é incomum, as minhas recomendações: levar sempre a órtese com ela e continuar com todas as indicações dadas pela osteopata.
Solicitei da paciente radiografias para avaliar as modificações tanto mandibulares como da cervical alta.

Agradeço profundamente ao Dr. Anthony B. Sims pelos seus ensinamentos na área de desórdens do movimento e a sua relação com a ATM.
Este conhecimento é fundamental pela grande quantidade de pacientes que podem ser ajudados.

Depoimento da paciente:

Boa noite Dra. Lídia

Segue meu testemunho.

Estes últimos meses tem sido maravilhosos em minha vida.

Em 2011 ao trocar as amálgamas antigas de meus dentes entrei um ano depois numa jornada de dor intensa no lado direito do rosto além de ter um repuxo fortíssimo do meu maxilar neste mesmo sentido.

Mesmo usando aparelho funcional meu estado foi se agravando até receber um diagnóstico de distonia oromandibular.

Foram muitos os dentistas e médicos que consultei, mas a melhora começou a acontecer com o tratamento sugerido pela Dra. Lidia com o uso de uma placa totalmente diferente das que eu tinha usado anteriormente.

Durante as primeiras consultas fui avaliada integralmente considerando meus movimentos e postura.

Graças a Deus através deste novo protocolo que experimentei comecei a sentir melhoras relevantes a dor começou a diminuir bastante.

Durante este período mudei totalmente  meus exercícios físicos comecei a dança e a caminhar muito também (conselho da osteopata Dra. Kaciane Boschetti indicada pela Dra. Lidia).

Comecei a ter mais saúde e busquei também uma dieta alimentar mais nutritiva, pois apresentei um quadro de baixa imunidade durante este período.

Hoje tomo suplementos incluindo doses mais elevadas de vitamina D, cloreto de magnésio para controle da ansiedade. Também tenho controle permanente das vitaminas do complexo B e C bem como colágeno tipo 2 que teve um efeito direto na minimização da dor.

Com o uso continuo da placa a mandíbula começou a voltar para o lugar e isto foi um verdadeiro milagre!

O movimento travado do lado direito do rosto já não existe mais.

Foram poucos meses e o resultado foi surpreendente.

Creio que o sistema neurológico absorveu a nova posição do rosto e o alinhamento do rosto ficou melhor.

Não tenho mais dor. Consigo mastigar qualquer alimento sem dificuldade e falar normalmente sem a mandíbula repuxar.

Depois de todo o período do tratamento constato que aprendi novos  princípios de saúde integral. Os  distúrbios iniciais pequenos da mandíbula  se não tratados adequadamente podem levar a distonia!

Meu sorriso voltou e atualmente não uso mais a  placa.

Agradeço primeiramente a Deus pela vida e por ter inspirado a Dra. Lidia a estudar os distúrbios de movimento na face, pois foi através do seu conhecimento que hoje me encontro curada.

Um abraço Deus abençoe