Reversão da Alteração da Medular Óssea em um caso de Necrose Avascular da cabeça mandibular. Acompanhamento de dois anos após o tratamento.

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FRONTAL COMPARATIVAS ESQUERDA 2016.jpgPreparando-me para uma nova publicação da página de estudos e investigação da ATM

recebi a nova RNM (ressonância nuclear magnética )  que tinha solicitado para a paciente apresentada no  último caso clinico publicado.

Achei prioritário a publicação deste controle, antes de publicar o próximo caso clínico.

Relembrando a situação clínica e as imagens da paciente após o tratamento:

A paciente , já tinha remissão da sintomatologia.

A paciente tinha melhorado a função e recuperado a dimensão vertical.

A paciente tinha melhorado a parte estética ( recuperando a dimensão vertical)

A paciente tinha recuperado a abertura sem apresentar limitação da excursão como apresentava antes do tratamento.

 A paciente tinha melhorado a sua postura.

É importante ressaltar que neste caso, com discos de tamanho reduzidos e luxados anteriormente SEM REDUÇAO nas manobras de boca aberta, o objetivo era só descomprimir, recuperar a dimensão vertical, e esperar a recuperação do sinal medular por descompressão, lembrando que toda a investigação bacteriológica e reumatologia foi negativa.

 Ao finalizar o tratamento a RNM  ( ressonância nuclear magnética ) da paciente mostrava UMA MELHORA NO SINAL MEDULAR , ainda assim, longe da recuperação satisfatória em termos de imagem, MESMO TENDO EM CONTA a melhora da parte clínica.

Esta publicação terá ênfase nas imagens, ferramenta fundamental para comprovar o que realmente podemos conseguir além da melhora clínica do paciente.

Entender as mudanças positivas ou negativas nas estruturas afetadas nas patologias da articulação temporomandibular é fundamental na compreensão da etiologia que provocou a deterioração das estruturas do paciente e consequentemente a sintomatologia que afeta a qualidade de vida dos nossos pacientes.

LEMBRANDO QUE ISTO IMPLICA UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ÚNICO PARA CADA CASO CLÍNICO.

Postarei a seguir algumas das imagens da RNM ( ressonância nuclear magnética) INICIAIS RELEVANTES . Para rever o caso clínico em detalhe entrar neste link.

 12 RNM DIREITA INICIAL

RNM: corte sagital da ATM direita em boca fechada. Existe uma irregularidade de contornos com redução do aspecto superior do côndilo mandibular, que esta anterovertido. Existe um pequeno osteofito anterior.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, SEM REDUÇÃO nas manobras de boca aberta.

PRESENÇA DE CISTOS ÓSSEOS SUBCORTICAIS no aspecto  ântero-superior do côndilo mandibular.

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior.

13 RNM  ESQ  INICIAL

RNM: corte sagital da ATM esquerda em boca fechada. Existe uma importante irregularidade de contornos da porção superior do côndilo mandibular, com formação de osteofito anterior.

Existe uma retificação da eminencia articular.

O disco tem dimensões reduzidas encontrando-se deslocado anteriormente SEM REDUÇÃO  nas manobras em boca aberta.

PODE SE OBSERVAR UM IMPORTANTE HIPOSSINAL COMPATÍVEL COM NECROSE AVASCULAR.

Osteonecrose da cabeça da mandíbula corresponde à morte do tecido ósseo, também chamada de necrose avascular. 

A alteração na medular óssea do côndilo mandibular é uma possível fonte de dor da ATM.

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior.

13A RNM  ESQ  INICIAL

RNM: outro corte sagital da ATM esquerda em boca fechada. Existe uma importante irregularidade de contornos da porção superior do côndilo mandibular, com formação de osteofito anterior.

Existe uma retificação da eminencia articular.

O disco tem dimensões reduzidas encontrando-se deslocado anteriormente SEM REDUÇÃO  nas manobras em boca aberta.

PODE SE OBSERVAR UM IMPORTANTE HIPOSSINAL COMPATÍVEL COM NECROSE AVASCULAR.

Osteonecrose da cabeça da mandíbula corresponde à morte do tecido ósseo, também chamada de necrose avascular. 

A alteração na medular óssea do côndilo mandibular é uma possível fonte de dor da ATM.

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior.

16A  ESQ boca fechada 2013 T2

RNM: mesmo corte sagital da ATM esquerda fechada antes do tratamento em T2. 

Ressonância nuclear magnética em T2 mostrando claramente a EFUSÃO ARTICULAR.

O diagnóstico diferencial das efusões na ATM tem um amplo espectro como as efusões em outras articulações em outras regiões do esqueleto.

A RNM (ressonância nuclear magnética) pode nos proporcionar muitas informações e não apenas a posição do disco.

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior.

CORTE FRONTAL DA ATM ESQ INICIAL ANTES DO TRATAMENTO 2

RNM: corte frontal da ATM e esquerda fechada.

 Pode se observar UM IMPORTANTE HIPOSSINAL COMPATÍVEL COM NECROSE AVASCULAR.

A necrose avascular ocorre quando o fluxo de sangue para um osso é interrompido ou reduzido. Pode ser causada por várias condições, como lesão articular ou óssea, PRESSÃO NO INTERIOR DO OSSO e outras condições médicas.

O côndilo afetado por necrose avascular apresenta baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 COMO RESULTADO DE ALTERAÇÕES EDEMATOSAS NO OSSO TRABECULAR.

Osteonecrose da cabeça da mandíbula corresponde à morte do tecido ósseo, também chamada de necrose avascular. 

A alteração na medular óssea do côndilo mandibular é uma possível fonte de dor da ATM.

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior.

 

CORTE FRONTAL DA ATM DIR INICIAL ANTES DO TRATAMENTO

RNM: corte frontal da ATM direita fechada. Lesão superior no côndilo mandibular do lado direito, já descrito no corte sagital do mesmo côndilo como cistos ósseos subcorticais.

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior.

Na última publicação FORAM INSERIDAS AS IMAGENS INICIAIS E AS IMAGENS APÓS TRATAMENTO.

NESTA PUBLICAÇÃO FORAM INSERIDAS AS IMAGENS COMPARATIVAS DEantes do tratamento, após o tratamento e DE DOIS ANOS DE ACOMPANHAMENTO APÓS o tratamento neurofisiológico.

FRONTAL COMPARATIVAS DIREITA 2016 MODIFICADO

 

Comparação das imagens frontais ponderadas em T1: antes do tratamento, após o tratamento e dois anos de acompanhamento após o tratamento neurofisiológico. 

 Podemos ver a melhora do sinal medular do côndilo esquerdo e a melhora da cortical óssea superior. A TERCEIRA IMAGEM NÃO APRESENTA VESTÍGIOS DA LESÃO SUBCORTICAL SUPERIOR.

FRONTAL COMPARATIVAS ESQUERDA 2016 MODIFICADO

 

Comparação das imagens frontais ponderadas em T1: antes do tratamento, após o tratamento e dois anos de acompanhamento após o tratamento neurofisiológico.

Podemos ver  a melhora do sinal medular do côndilo esquerdo na imagem central e a RECUPERAÇÃO DA MEDULAR ÓSSEA NA TERCEIRA IMAGEM.

O CÔNDILO MANDIBULAR APRESENTA UM SINAL SADIO DA MEDULAR ÓSSEA.

RESS COMP DIREITAS SAGITAL 2016 modificado

Comparação das imagens  sagitais da ATM esquerda fechada ponderadas em T1: Antes do tratamento, após o tratamento e dois anos de acompanhamento após o tratamento neurofisiológico.

Podemos ver a melhora do sinal medular e da cortical óssea. AUSÊNCIA DOS CISTOS ÓSSEOS SUBCORTICAIS  no aspecto ântero-superior do côndilo mandibular OBSERVADAS NA PRIMEIRA IMAGEM. Melhora da cortical óssea da cabeça mandibular.

sagitais comparativas T2 modificado

 

Comparação das imagens ponderadas em T2: antes do tratamento, após o tratamento e dois anos de acompanhamento após o tratamento neurofisiológico.

É nítido na primeira imagem  o sinal inflamatório. Na imagem central temos a melhora do sinal intramedular e a remissão do derrame posterior. NA TERCEIRA IMAGEM REMISSÃO TOTAL DO SINAL INFLAMATÓRIO.

A paciente NÃO FEZ USO DE NENHUM MEDICAMENTO ANTI-INFLAMATÓRIO.

RESS COMP SAGITAL ESQ 2016 MODIFICADO

 

Comparação das imagens ponderadas em T1: antes do tratamento, após o tratamento e dois anos de acompanhamento após o tratamento neurofisiológico.

Podemos ver a melhora do sinal medular na imagem após o tratamento, na terceira imagem A TOTAL RECUPERAÇÃO DO SINAL MEDULAR.  Medular óssea com sinal sadio.

FINAL modificado

 

Todas as imagens que considerei relevantes  foram postadas, ainda assim acho importante destacar ESTA IMAGEM FRONTAL COMPARATIVA da ATM direita pela EVIDENCIA DO SINAL MEDULAR.

A primeira imagem antes do tratamento e a segunda, dois anos de acompanhamento após tratamento. RECUPERAÇÃO DA MEDULAR COM NECROSE AVASCULAR EM UMA MEDULAR SADIA.

Lembrar que a  necrose avascular ocorre quando o fluxo de sangue para um osso é interrompido ou reduzido. Pode ser causada por várias condições, como lesão articular ou óssea, PRESSÃO NO INTERIOR DO OSSO e outras condições médicas.

O diagnóstico diferencial da alteração da intensidade do sinal do côndilo mandibular COMEÇA COM O CONHECIMENTO DAS CARACTERÍSTICAS NORMAIS DO SINAL DA MEDULAR ÓSSEA. 

FINAL modificado 1

Cortes sagitais e frontais comparativos das ATMs ( articulações temporomandibulares) direita e esquerda em boca fechada . Antes do tratamento e após dois anos da finalização do tratamento.

finale finale

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior. Na publicação anterior NÃO foram postadas as imagens de controle após dois anos de tratamento.

Com a aplicação de técnicas de diagnóstico avançadas como a RNM, as alterações do sinal medular do côndilo mandibular podem ser detectadas, semelhantes às alterações de sinal observadas na cabeça femoral com osteonecrose.

A detecção de alterações como efusão articular e a modificação do sinal da medular óssea constituem informações importantíssimas antes do tratamento.

O conhecimento do que realmente conseguimos na imagem após os nossos tratamentos, além da melhora clínica da paciente é substancial.

Neste caso, mostrando na imagem a recuperação do sinal medular com o correto reposicionamento e descompressão mandibular.

Tratamento das Patologias da ATM: Paciente com Fortes Dores de Cabeça e das Articulações Temporomandibulares apresentando Importante Irregularidade de contorno no Côndilo Mandibular e Limitação de Abertura Bucal. Caso clínico.

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Nas diferentes publicações desta página tenho apresentado pacientes de diferentes idades, diferente gênero com diferentes patologias das articulações temporomandibulares.

Este caso clinico é o segundo que apresento em um paciente com protocolos protéticos construídos sobre implantes. Chamo uma vez mais a atenção do diagnóstico das patologias das articulações temporomandibulares e a posição mandibular como parte fundamental de qualquer procedimento na odontologia.

1 FOTO INIC FRONTALPaciente de sexo feminino com 54 anos de idade se apresenta na consulta com queixas de forte dor de cabeça, dor nas articulações temporomandibulares, dor na coluna cervical, dor de ombros, dor de ouvido, sensação de ouvidos entupidos e crepitações em ambas as articulações temporomandibulares.

2 FOTO INICIAL PERFIL

A paciente foi encaminhada pelo seu dentista que tinha efetuado o tratamento de implantes e protético, reabilitando a paciente, mas sem conseguir aliviar as dores que a afligiam.

2A MARCAÇÃO DA DOR

Marcação dos pontos de dor: parte da ficha clínica preenchida pela paciente.

A paciente refere dor diária.

Funções que  AGRAVAN A SUA DOR:

Mastigação

Abrir a boca

Rir

Bocejar

A paciente também refere dor na coluna e dormência e formigamento nos braços e dedos.

Refere que acorda com dores no corpo.

3 DENTES INIC PROT FRONTAL

Oclusão habitual da paciente no dia da consulta.

A paciente era portadora de próteses sobre implantes com protocolo removível superior e uma próteses sobre implantes com protocolo fixo inferior.

4 OCLUSAIS INICIAL PROT

Vista oclusal superior e inferior das próteses sobre implantes da paciente no dia da consulta

5 DENTE INICIAL SEM PROT

Imagem da cavidade oral da paciente  sem a prótese superior.

6 OCLUSAIS INIC SEM PROT

Vista oclusal superior e inferior da paciente sem a prótese superior.

7 PANORAMICA INICIAL

Radiografia panorâmica inicial da paciente antes do tratamento com as próteses em oclusal habitual antes do tratamento.

Presença de 4 implantes metálicos na maxila, 2 no lado direito e 2 no esquerdo; e 5 implantes na região anterior da mandíbula.

8 LAMINOGRAFIA INCIAL

Laminografia da ATMs : posicionamento posterior dos processos articulares nas cavidades articulares quando a mandíbula se encontra em posição de intercuspidação máxima.

9 TELE PERFIL INICIAL

Radiografia lateral da paciente com as próteses em oclusão habitual.

10 C7 INICIAL

Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente com as próteses em oclusão habitual antes do tratamento.

Alterações da coluna cervical, perda da lordose fisiológica e diminuição de espaços intervertebrais fisiológicos especialmente entre as vertebras C4, C5 e C6.

cefalometria 2013 PORTUGUES

Análise cefalométrico de Ricketts antes do tratamento com as próteses em oclusão habitual.FACTORES CEF ANTESSS

Valores da convexidade do Ponto A e da Altura Facial Inferior antes do tratamento.

11 FRONTAL INICIAL

Radiografia frontal da paciente com as próteses em oclusão habitual

12 RNM DIREITA INICIAL

RNM, corte sagital da ATM direita em boca fechada: existe uma irregularidade de contornos com redução do aspecto superior do côndilo mandibular, que esta anterovertido. Existe um pequeno osteofito anterior

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, SEM REDUÇÃO  nas manobras de boca aberta.

Presença de cistos ósseos subcorticais no aspecto ântero-superior do côndilo mandibular.

13 RNM  ESQ  INICIAL

RNM, corte sagital da ATM esquerda em boca fechada: existe uma importante irregularidade de contornos da porção superior do côndilo mandibular, com formação de osteofito anterior.

Existe uma retificação da eminencia articular.

O disco tem dimensões reduzidas encontrando-se deslocado anteriormente SEM REDUÇÃO  nas manobras em boca aberta.

Pode se observar um importante hipossinal compatível com necrose avascular.

13A RNM  ESQ  INICIAL

RNM, outro corte sagital da ATM esquerda em boca fechada:existe uma importante irregularidade de contornos da porção superior do côndilo mandibular, com formação de osteofito anterior.

Existe uma retificação da eminencia articular.

O disco tem dimensões reduzidas encontrando-se deslocado anteriormente SEM REDUÇÃO  nas manobras em boca aberta.

Pode se observar um importante hipossinal compatível com necrose avascular.

16A  ESQ boca fechada 2013 T2

Ressonancia nuclear magnetica em T2 mostrando claramente a efusão articular.

O diagnóstico diferencial das efusões na ATM tem um amplo espectro como as efusões em outras articulações em outras regiões do esqueleto.

A RNM (ressonância nuclear magnética) pode nos proporcionar muitas informações e não apenas a posição do disco.

14  RNM FRONTAIS INICIAIS DIR E ESQ-Recuperado

RNM : corte frontal da ATM direita e esquerda fechada. Lesão superior no côndilo mandibular do lado direito, já descrito no corte sagital do mesmo côndilo como cistos ósseos subcorticais. .

No corte da cabeça mandibular do lado esquerdo pode se observar um importante hipossinal compatível com necrose avascular.

A necrose avascular ocorre quando o fluxo de sangue para um osso é interrompido ou reduzido. Pode ser causada por várias condições, como lesão articular ou óssea, pressão no interior do osso e outras condições médicas.

O côndilo afetado por necrose avascular apresenta baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 como resultado de alterações edematosas no osso trabecular.

14 SERIE DE RESS DIR FECHADA 2013

RNM, cortes sagitais da ATM direita fechada antes do tratamento.

Foram postadas  anteriormente em destaque as imagens que considerei mais relevantes, mas também fica registrado esta série.

14 SERIE DE RESS DIR ABERTA 2013

RNM,cortes sagitais da ATM direita aberta antes do tratamento. Existe uma limitação da excursão do côndilo mandibular.

15 SERIE DE RESS ESQ FECH 2013

RNM, cortes sagitais da ATM esquerda fechada antes do tratamento.

Foram postadas  anteriormente em destaque as imagens que considerei mais relevantes, mas também fica registrada esta série.

15 SERIE DE RESS ESQ ABERTA 2013

RNM, cortes sagitais da ATM esquerda aberta antes do tratamento. Existe uma limitação da excursão do côndilo mandibular.

16 series ESQ boca fechada 2013 T2

Cortes sagitais da ATM esquerda fechada antes do tratamento em T2

Foi postada  anteriormente em destaque a imagem que considerei mais relevante, mas também fica registrada esta série.

Serie em T2 mostrando claramente a efusão articular.

Foram feitas na paciente os exames para investigar doença inflamatória sistêmica, os quais foram todos negativos.

Foi também investigado infecções por chlamydia trachomatis, mycoplasma pneumoniae e estreptococo beta hemolítico, resultados neste caso também  negativos.

Foi também investigado a funcionamento da tiroide.

17 REGISTRO CINECIOGRAFICO INICIAL

Os músculos mastigatórios da paciente foram eletronicamente desprogramados e um DIO (dispositivo intraoral) foi construído em posição neurofisiológica. Em outras publicações mencionamos os métodos cineciográficos computadorizados utilizados.

Quando estudamos oclusão a maioria das vezes não consideramos se o espaço livre inter-oclusal é sadio ou patológico. Neste caso o espaço livre patológico da paciente é de quase 7 mm e com uma retroposição de 0, 8 mm.

18 DIO SOBRE A PROTESES

Com esses dados e SEMPRE COM AS INFORMAÇÕES DAS IMAGENS, construímos um DIO (dispositivo intraoral) para manter tridimensionalmente a posição registrada.

Este dispositivo deve ser testado eletromiograficamente para mensurar objetivamente o paciente.

19 CONTROLE DA ORTESE

É fundamental o controle do DIO (dispositivo intraoral) à medida que o paciente é tratado, e a mandíbula reposicionada.

Neste caso o controle ainda nos indica a necessidade de recalibração do DIO (dispositivo intraoral)

19 PANORAMICA COMPARATIVA

Radiografias panorâmicas comparativas: antes do tratamento e após o tratamento neurofisiológico.

20 FRONTAIS COMPARATIVAS

Comparação das radiografias frontais da paciente: com as próteses em oclusão habitual e com o DIO  dispositivo intraoral construído sobre as próteses.

20LAMINOGRAFIA COMPARATIVAS

Comparação das laminografias das articulações temporomandibulares direita e esquerda em boca fechada e aberta: com as próteses em oclusão habitual e com o DIO  dispositivo intraoral construído sobre as próteses.

cefalometria 2014 PORTUGUES

Análise cefalométrico de Ricketts após o tratamento com o DIO construído sobre as próteses em oclusão neurofisiológica.

FACTORES CEF APOSSS

Valores da convexidade do Ponto A e da Altura Facial Inferior após o tratamento.

21 PERFIS COMPARATIVOS

Comparação das radiografias laterais com as próteses em oclusão habitual e com o DIO construído sobre a prótese em posição neurofisiológica.

O DIO (dispositivo intraoral) é utilizado para suportar, alinhar e corrigir deformidades com o objetivo de melhorar as funções da mandíbula, articulações temporomandibulares e os músculos que movimentam ambas. Este dispositivo deve ser controlado, e recalibrado à medida que os registros indiquem a necessidade de modificação.

21A PERFIS COMPARATIVOS

Comparação do plano estético de Ricketts na radiografia lateral com a prótese em oclusão habitual e com o DIO construído sobre a prótese em posição neurofisiológica.

21 RNM COMPARATIVAS ESQ SAGITAL

Comparação das imagens ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a melhora do sinal medular. 

26 comparativas ESQ boca fechada 2013 e 2014T2

Comparação das imagens ponderadas em T2: antes do tratamento e após o tratamento. É nítido na primeira imagem  o sinal inflamatório e na outra imagem fora da melhora do sinal intramedular a remissão do derrame posterior.

22 RNM Comparativas direita sagital

Comparação das imagens ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a melhora do sinal medular e da cortical óssea.

23 RNM Comparativas direita FRONTAL

Comparação das imagens frontais ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a melhora da lesão superior no côndilo mandibular do lado direito

24 RNM Comparativas ESQUERDA FRONTAL

Comparação das imagens frontais ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a podemos ver a melhora do sinal medular do côndilo esquerdo e a melhora da cortical óssea superior. 

25 SERIE DE RESS DIR ABERTA 2013 e 2014 COMPARATIVAS

Cortes sagitais comparativos da ATM direita aberta antes e após o tratamento.

Notasse os côndilos mandibulares SEM LIMITAÇÃO DE EXCURSÃO em relação à limitação que apresentavam antes do tratamento.

25 A SERIE DE RESS ESQ ABERTA 2013 e 2014 COMPARATIVAS

Cortes sagitais comparativos da ATM esquerda aberta antes e após o tratamento.

Notasse os côndilos mandibulares SEM LIMITAÇÃO DE EXCURSÃO em relação à limitação que apresentavam antes do tratamento.

COMPARATIVAS FRONTAIS POSTURAIS

Imagens frontais posturais comparativas da paciente antes e após o tratamento

COMPARATIVAS POSTURAIS PERFIL

Imagens  posturais de perfil comparativas da paciente antes e após o tratamento.

27 CEF COMPARATIVAS

Análise cefalométrico de Ricketts  comparativos antes e após o tratamento neurofisiológico.

COMPARAÇAO DOS FATORES

Valores comparativos da convexidade do Ponto A e da Altura Facial Inferior antes e após o tratamento.

28 DEPOIMENTO

“Dor de cabeça (já ao acordar pela manhã), sensação de cansaço nos ossos da face, forte tensionamento nos ombros e pescoço, “clics” na articulação temporomandibular,  dor de ouvido… e, consequentemente,  irritação, indisposição, estresse, etc.

Isso tudo vivi por muito tempo. As investigações realizadas sempre resultaram em medidas paliativas,  que amenizavam o problema por pouco tempo.

Passei por implantes e colocação de próteses que,  mesmo sem o objetivo de sanar esse mal pensei que melhoraria, mas o alívio foi por curto prazo.

Finalmente, por indicação do meu dentista, cheguei à Clínica MY  iniciando então o tratamento da ATM. Pouco tempo depois os sintomas foram desaparecendo.

Sou grata pelo profissionalismo e dedicação que lá encontrei.  Hoje, já melhor,  volto para avaliações periódicas e… também para poder agradecer sempre mais uma vez.”

Melhora Postural em Paciente após Tratamento de Reposicionamento Neuromuscular Fisiológico da Mandíbula. Paciente com Histórico de Cirurgia de Escoliose e Sintomatologia Craniomandibular

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A inter-relação entre postura mandibular, oclusão e postura corporal é um tema tratado por diferentes profissionais da saúde.

Quando falamos de oclusão nos referimos não só a relação entre os arcos dentais, mas também nos referimos ao equilíbrio entre dentes, músculos e articulação temporomandibular, os quais estão em conexão com todo o esquema postural. Dessa forma, podemos ver e analisar o paciente como um todo.

O presente caso clínico trata de uma paciente que chegou ao consultório após uma cirurgia de escoliose, com sintomatologia craniomandibular e perda da dimensão vertical.

Escoliose é uma deformação estrutural tridimensional da coluna vertebral. A escoliose idiopática é provavelmente multietiológica

A prevalência da associação entre escoliose e anomalias craniofaciais deve estimular a colaboração multidisciplinar ao tratarmos as patologias desses pacientes, especialmente quando no diagnóstico precoce.

1 a

Relato da paciente: breve histórico da cirurgia:

“Aos 14 anos de idade fui diagnosticada com uma escoliose dorso-lombar, após verificar uma deformação nas costas. Vários médicos especialistas foram consultados confirmando esse diagnostico, porem nenhum deles pôde informar as causas, apenas relataram que poderia ser em função de uma má formação, de algum `trauma` na fase de crescimento ou até mesmo hereditário.”

“A minha mãe percebeu que o lado esquerdo das minhas costas estava mais elevado que o direito. Nesta época eu também vinha sofrendo com frequentes desmaios. Por isso, foram realizados exames, tais como de sangue, eletroencefalograma e eletrocardiograma. Nenhum deles apresentaram alteração”

“Preocupadas com a situação consultamos um ortopedista, que nos encaminhou para a realização de um raio-X panorâmico e através do mesmo se constatou que eu apresentava uma escoliose lombar de 25 graus. O doutor recomendou fisioterapia.”

1bjanela radiografiaAs radiografias panorâmicas da coluna foram fotografadas sobre o vidro de uma janela a luz do dia, motivo pelo qual se observa  elementos da paisagem.

22- 10 -2004  1

Escoliose cérvico-dorsal de convexidade esquerda ângulo de  Cobb de 25 graus.Não há desnível pélvico significativo.

“Inicialmente, com aproximadamente 25 graus de curvatura, fiz sessões de fisioterapia e acompanhamento durante um mês.”

“Utilizei também uma palmilha (que deixei de usar porque não percebia resultados e não sentia necessidade) Na época estava também tratando uma mordida cruzada.”

25-08-2004   2

Escoliose dorso–lombar de convexidade esquerda, com ângulo de C0bb de 44 graus. Acentuação da lordose lombar.Desnível das cabeças femorais de 3 mm.

“Exames clínicos revelaram que a curvatura havia evoluído progressivamente e que esta aumentou mais que o dobro de tamanho, para aproximadamente para 45 graus. Na época, a solução proposta foi o uso de um colete cervical a fim de conter essa evolução.”

4-11-2004  3

Radiografias realizadas para controle de tratamento de escoliose com colete ortopédico.

“O colete era utilizado 22 horas por dia, também foi recomendado aulas de natação para obter maior flexibilidade e ajudar na respiração, em caso de uma cirurgia.”

“Nesse período, foi feito acompanhamento e reajuste do colete durante todos os meses.”

” Ao final, essa alternativa não se mostrou suficientemente eficiente, já que a curvatura evoluiu para 64 graus.”

15-02-2005  4

Radiografias obtidas para controle de tratamento de escoliose efetuadas com colete ortopédico

todas juntas

“Assim, segundo os médicos, atingimos o caso cirúrgico.”

“Aos 16 anos de idade, tive a coluna operada. A recuperação foi gradual, porem tranquila. As dores, que sempre foram ausentes, apareciam com pouca frequência na região do quadril e pernas, e a curvatura regressou aos 19 graus iniciais.”

LAUDO DO CONTROLE DO RX PANORÂMICO DA COLUNA VERTEBRAL APÓS A CIRURGIA:

Exame radiográfico efetuado para controle de tratamento cirúrgico de escoliose dorso-lombar de convexidade esquerda fixada através de hastes e parafusos metálicos.

“Após um ano, fui liberada para exercer qualquer modalidade de esporte, que até então eu estava proibida de praticar.”

MOTIVO DA CONSULTA NA CLINICA MY:

“Após tratamento dentário (mordida cruzada) com outro professional, principalmente em função de um desvio na coluna cervical que eu havia tentado corrigir na mesma época – mas não tive outro diagnostico a não ser a cirurgia, que já havia sido concluída -, fui orientada a dar prosseguimento com a Dra. Lidia, também a fim de investigar a relação entre os dois casos, até então sem conexão, a arcada dentaria e a coluna cervical.”

“Seguindo as indicações, conheci a Dra. Lídia para quem apresentei o meu histórico, incluindo a  cirurgia na coluna vertical, o que a deixou instigada a investigar as relações que poderiam ser causa e consequência em toda a problemática. Após muitas conversas e esclarecimentos me rendi ao tratamento.”

1

A paciente se apresenta na consulta após a cirurgia de coluna, com queixa de dor de cabeça, cansaço frequente, dor atrás dos olhos, dor nos ombros e apertamento dentário.

2 perfil direito e esquerdo

Fotografias posturais de perfil direito e esquerdo da paciente, após a cirurgia da coluna e antes do tratamento neurofisiológico.

3 frente e costas

Fotografias posturais de frente e de costas da paciente, após a cirurgia da coluna e antes do tratamento neurofisiológico.

4d locais da dor

Parte da ficha clínica onde a paciente marca os pontos onde sente dor.

5 DENTES INICIAISOclusão habitual da paciente no dia da consulta após a cirurgia de coluna e a  finalização do tratamento ortodôntico, antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico.6 oclusais iniciais

Vista oclusal superior e inferior da paciente no dia da consulta, após a cirurgia de coluna e a finalização do tratamento ortodôntico,antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico.

7 panoramica inicialRadiografia panorâmica da paciente no dia da consulta após a cirurgia de coluna e a finalização do tratamento ortodôntico, antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico. Remodelamento apical dentes 11,21,22,33,43 compatível com movimentação ortodôntica.

8 laminografia inicialLaminografia das ATMs da paciente em oclusão habitual com a boca fechada e boca aberta de ambos os lados.no dia da consulta após a cirurgia de coluna e a finalização do tratamento ortodôntico, antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico.

Cabeças da mandíbula assimétricas; esquerda com faceta na superfície posterior e mudança de orientação no eixo vertical.

9 teleperfil inicial

Radiografia lateral da paciente em oclusão habitual no dia da consulta após a cirurgia de coluna e a finalização do tratamento ortodôntico, antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico.

Note-se o inicio de inversão da curvatura cervical no nível de C4.

10 FRONTAL

Radiografia frontal da paciente no dia da consulta após a cirurgia de coluna e a finalização do tratamento ortodôntico, antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico.

 Nota-se a perda da dimensão vertical.

11 c7

Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente no dia da consulta após a cirurgia de coluna e a finalização do tratamento ortodôntico, antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico.

Note-se a inversão da curvatura cervical no nível de C4.

11 RESS DIR 1 BOCA FECHADA

RNM da ATM direita:

Corte sagital em boca fechada: existe uma ante-versão do côndilo mandibular, discreta retificação da sua porção ântero-superior.

11 RESS DIR 2 BOCA FECHADA

RNM da ATM direita:

Corte sagital em boca fechada: existe uma ante-versão do côndilo mandibular, discreta retificação da sua porção ântero-superior. Leve irregularidade da cortical óssea do borde ântero-posterior da cabeça da mandíbula.

11 RESS ESQ  1 BOCA FECHADA

RNM da ATM esquerda:

Corte sagital em boca fechada: existe uma ante-versão do côndilo mandibular, discreta retificação da sua porção ântero-superior.

11 RESS ESQ  2 BOCA FECHADA

RNM da ATM esquerda:

Corte sagital em boca fechada: existe uma ante-versão do côndilo mandibular, discreta retificação da sua porção ântero-superior.

Antecedentes de traumatismo relatado pela paciente

1 – Queda de um muro com aproximadamente 1,50m de altura caindo de costas batendo com a parte de trás da cabeça no chão.

2- Freada brusca de carro. Foi empurrada contra o para-brisa, mas foi segurada pelo pai.

3 – Queda de bicicleta. A paciente estava de carona e caiu com a boca no chão.

11A eletromiografia dinãmica habitual

Registro eletromiográfico da paciente em oclusão habitual. Assimetria entre os músculos temporais direitos e esquerdos e assimetria entre os músculos masseteres. O mais importante neste caso é a maior atividade dos temporais em relação aos masseteres. Lembrar que os músculos que devem recrutar mais unidades motoras na máxima intercuspidação são os masseteres e não os temporais anteriores.

12 registro neurofisiológico

Registro da posição neurofisiológica de repouso mandibular.

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e uma nova posição neurofisiológica de repouso foi registrada.

A paciente apresenta um espaço livre patológico de cinco mm e um desvio para direita de um mm e meio.) em posição neurofisiológica.

Com os dados obtidos após a desprogramação eletrônica mandibular e SEMPRE COM A INFORMAÇÃO OBTIDA DAS IMAGENS, construímos o DIO (Dispositivo Intraoral) em posição neurofisiológica.

13 DENTES ORTESE

DIO: Dispositivo Intraoral construído em posição neurofisiológica.

14 ELETROMIOGRAFIA  controle da ortese

Eletromiografia dinâmica da paciente com o DIO construído na posição neurofisiológica.

Na primeira seleção já podemos observar simetria entre os temporais anteriores.

Na última seleção com rolos de algodão em ambos os lados podemos observar uma melhora no recrutamento de unidades motoras nos masseteres, e ainda diminuição do recrutamento nos temporais anteriores. Lembrar que o DIO é testado e calibrado à medida que vai sendo testado com bioinstrumentação.

14A controle da ortese

Controle cinesiógrafico do DIO. Espaço livre interoclusal de 2,6 mm e não apresenta desvio no traçado frontal.

15 FRONTAIS COMPARATIVAS

Comparação das radiografias frontais da paciente: a primeira em oclusão habitual e a segunda com o DIO (Dispositivo Intraoral) em posição neurofisiológica. Melhora do alinhamento tridimensional da mandíbula. Melhora na dimensão vertical.

Não podemos consertar as diferenças estruturais dos côndilos mandibulares, mas sim podemos equilibrar os músculos.

16RX  laterais COMPARATIVAS

Comparação das radiografias laterais da paciente: a primeira em oclusão habitual e a segunda com o DIO (Dispositivo Intraoral) em posição neurofisiológica.

17 C7 COMPARATIVAS

Comparação das radiografias laterais e da coluna cervical da paciente: a primeira em oclusão habitual e a segunda com o DIO (Dispositivo Intraoral) em posição neurofisiológica.

18 LAMINOGRAFIAS COMPARATIVAS

Comparação das laminografias das ATMs da paciente: a primeira em oclusão habitual e a segunda com o DIO (Dispositivo Intraoral) em posição neurofisiológica.

19 RADIOGRAFIAS PANORAMICAS COMPARATIVAS

Comparação das radiografias panorâmicas da paciente: a primeira em oclusão habitual e a segunda com o DIO (Dispositivo Intraoral) em posição neurofisiológica.

20 ress COMP dir  1 e 2

Cortes sagitais comparativas das ATMs direitas em boca fechada, antes do tratamento em oclusão habitual e em posição neurofisiológica com o DIO em boca.

21 ress COMP ESQ  1 e 2

Cortes sagitais comparativas das ATMs esquerdas em boca fechada antes do tratamento em oclusão habitual e em posição neurofisiológica com o DIO em boca.

22 Comparativas de perfil com e sem ortese

Imagens posturais comparativas de perfil da paciente em oclusão habitual antes do tratamento, no inicio do tratamento utilizando o DIO  (dispositivo intraoral), e como pode ser visto na terceira foto, no estagio anterior a passagem para a segunda fase do tratamento com uma ortodontia tridimensional.

23 DComparativas de frente com e sem ortese e inicio de orto

Imagens posturais comparativas frontais da paciente em oclusão habitual antes do tratamento, no inicio do tratamento utilizando o DIO  (dispositivo intraoral) e, como pode ser visto na terceira foto, no estagio anterior a passagem para a segunda fase do tratamento com  ortodontia tridimensional.

 

Após tratamento:

DEPOIMENTO DA PACIENTE:

Principalmente as dores de cabeça (região frontal), a tensão nos trapézios e outros sintomas que prejudicavam meu trabalho e rendimento, foram facilmente controlados com o tratamento.

Sou muito grata pelo profissionalismo da Dra. Lidia e a equipe da Clinica My que sempre me trataram com muito cuidado durante todo o tratamento, considerando sempre a relação dos dentes, face e articuação temporomandibular com a coluna e a postura.

Sempre com muito cuidado e atenção, na relação dos dentes e face e articulação temporomandibular em relação com a coluna e a postura, à Dra. Lídia e a equipe da Clinica My sou grata pelo profissionalismo.

Por motivos de estudo e oportunidades de trabalho, optei por fazer uma pausa no tratamento, antes de iniciar a ortodontia tridimensional.

Continuei com o uso contínuo do DIO  – as dores continuaram controladas – até ter as condições de finalizar o tratamento. 

Descrição da postura ortostática habitual nos planos sagital e frontal

 

24

Plano sagital:

A avaliação está descrita de acordo com o teste do fio de prumo. Nesse teste leva-se em consideração os pontos anatômicos que devem estar alinhados com o eixo vertical  (fio de prumo) que é perpendicular ao eixo horizontal (superfície de apoio dos pés). Os pontos são o maléolo lateral ( especificamente na articulação calcanocuboidea), o centro articular do joelho, o centro do quadril (localizado na cabeça do fêmur), as vértebras lombares (L3 – L4), o centro da articulação do ombro (acrômio) e o meato auditivo externo (orelha).

Imagem 1 – paciente em oclusão habitual antes do tratamento:                                          

Observa-se que a paciente está como o corpo a frente do fio de prumo. Esse deslocamento dos pontos de referência é observado desde a articulação do joelho na vista lateral direta.

Imagem 2 – paciente utilizando o dispositivo intraoral no início do tratamento:

 

Observa-se que nessa situação a paciente está como os pontos articulares de referência à  frente do fio de prumo, porém houve uma aproximação dos segmentos corporais ombro e meato auditivo externo na direção do fio de prumo.

Imagem 3 – paciente utilizando o dispositivo intraoral pronta para passar para uma ortodontia tridimensional: 

Observa-se que nessa imagem que a paciente está com uma postura ereta mais alinhada, onde todos os pontos de referência estão alinhados ou mais próximos do eixo vertical a região lombar e a orelha ainda se mantiveram à frente do eixo de regência.

De acordo com as três imagens, pode-se observar que houve uma melhora no alinhamento da postura ortostática no plano sagital ao longo do tratamento. Inicialmente a paciente possivelmente estava com os músculos da cadeia posterior sobrecarregado desde as plantas dos pés até a região dos suboccipitais. Provavelmente o uso do dispositivo intraoral aliviou tal sobrecarga. 

 

25

Plano frontal

Na vista frontal, a descrição da postura ortostatica habitual é realizada em relação ao fio de prumo (eixo vertical) e aos dois eixos horizontais: eixo horizontal da superficie de apoio dos pés e eixo horizontal que passa logo acima dos ombros. Os pontos de referência no plano frontal são: ponto médio entre os dois pés, sínfise púbica, processo xifoide (centro do esterno) centro das vértebras cervicais (processos espinhosos) e o ponto médio entre os olhos.

Imagem 1: paciente em oclusão habitual antes do tratamento

Observam-se os seguintes deslocamentos em relação ao eixo vertical: leve deslocamento do ponto do pubis para o lado direito da paciente seguido de um deslocamento da caixa torácica (processo xifoide) para o lado esquerdo da mesma. A região cervical e a cabeça estão deslocados para o lado esquerdo do eixo vertical.

Em relação aos eixos horizontais da superficie de apoio e acima dos ombros, observa-se que o ombro direito está mais baixo que o direito. De acordo com essa imagem pode-se dizer que ela tem escolise ou que está com uma atitute postural que apresenta escoliose.

Imagem 2: paciente utilizando o dispositivo intraoral no inicio do tratamento.

Na imagem 2 é possível observar que a postura da pelves se manteve levemente deslocada para o lado direito do eixo vertical. No entanto houve uma aproximação do processo xifoide (centro do osso esterno) em relação ao eixo vertical, assim como das vértebras cervicais e da cabeça. Esses segmentos ainda se mantiveram para o lado direito do ponto de referência.

Em relação aos eixos de referência horizontal, observa-se um melhor alinhamento dos ombros. O ombro esquerdo se mantém mais baixo que esquerdo. Nessa imagem pode-se dizer que a paciente apresenta uma atitude escoliótica com ângulos menores de flexões laterais da coluna, ou seja, há uma mudança no suporte, onde a atitude escoliótica está mais leve.

Imagem 3:  paciente utilizando o dispositivo intraoral pronta para passar para uma ortondontia tridimensional

A partir dessa  foto pode-se observar que houve um alinhamento dos pontos de referência  do pubis e do processo xifoide em relação ao eixo vertical. Além disso, houve um reposicionamento das vértebras cervicais e da cabeça, onde seus pontos de referência estão mais próximos do eixo de referência. Em relação aos eixos horizontais, a imagem mostra um alinhamento equilibrado dos ombros.

A partir das três imagens do plano frontal observa-se que houve uma melhora da postura ortostática habitual, no entanto ainda há um deslocamento dos pontos de referência da cervical e cabeça para o lado esquerdo do eixo vertical.

Pode-se sugerir que antes do tratamento a paciente possivelmente apresentava uma distribuição do peso corporal assimetrico entre os pés direito e esquerdo: a pelve, deslocada para direita, gera tal desequilibrio. Na região torácica alta e cervical, provalvelmente havia um encurtamento muscular dos músculos da cadeia lateral esquerda e uma sobrecarga da cadeia lateral direita. Com o DIO, possivelmente esses desequilíbrios foram amenizados na postura ortostatica habitual.

Esta avaliação em posição ortostática não é uma avaliação dinâmica da paciente.

Agradeço esta avaliação de Cintia Brino Baril, mestre em Ciências do Movimento Humano, pela UFRGS.

Página de estudos e investigação da ATM. Um ano de publicações.

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Caros amigos,

Em Dezembro de 2014 iniciei o projeto da Página de Estudos e Investigação da ATM*. No inicio todo o seu conteúdo foi oferecido em três idiomas: português, inglês e espanhol. Devido a análise das estatísticas de acesso das páginas, em Março de 2015 decidi manter somente a divulgação do conteúdo em português e em inglês.

Nos dias de hoje, a medicina baseada em evidência está estratificada hierarquicamente de cima para baixo onde na base da pirâmide encontramos os casos clínicos, os quais raramente são vistos como evidência. A Página de Estudos e Investigação da ATM teve, em sua concepção, o propósito da publicação de casos clínicos, cuidadosamente publicados com as respectivas documentações dos pacientes com queixas de dor, disfunção e patologia da ATM, tratados na Clínica MY.

INICIAL.jpgA proposta foi a de incluir estes casos clínicos e conceitos e assim compartilha-los, oferecendo livre acesso ao conteúdo com imagens, eletromiografia de superfície, cineciografia computadorizada anteriores e posteriores ao processo terapêutico. Também foram incluídos casos de ortodontia tridimensional e reabilitação neurofisiológica da segunda fase de tratamento, após o tratamento da ATM.

site em portugues nova

 

A Página de Estudos e Investigação da ATM está fazendo neste mês de dezembro um ano de vida e quero celebrar o seu aniversário com vocês.  Temos, com este projeto um lugar na internet que mostra a linha de trabalho conhecida como odontologia neurofisiológica, que considera todo o sistema corporal, uma área que atua também sobre a postura e o funcionamento mandibular. Para isso a odontologia neurofisiológica procura estabelecer, no paciente uma posição baseada na relação harmoniosa entre os músculos, dentes e articulações temporomandibulares.site em ingles nova

Na publicação deste final de ano escolhi as imagens mais significativas de todo este ano de publicações, com links diretos para cada uma das publicações originais.1

Descompressão Neurofisiológica em Posição de Repouso Promove uma Remodelação Positiva em um Processo Degenerativo da Articulação Temporomandibular de uma Adolescente

Sem Título-1

Anatomia é a Plataforma onde a Fisiologia Atua.

Sem Título-1

Modificações Estruturais do Processo Condilar como uma das Sequelas de Traumatismo na Infância.

26

Recaptura dos Discos Articulares Mediante o Reposicionamento Neurofisiológico da Mandíbula

26

Distonia Cervical ou Torcicolo Espasmódico: Evolução positiva após Tratamento Neurofisiológico

2

Deslocamento Anterior do Disco Articular com Redução. Recapturar ou não Recapturar, eis a Questão.

17 COLUNA E PERFIL COMP

Inter-relação dos Desordens Craniomandibulares e da Coluna Vertebral. Caso Clínico

24

Ortodontia Tridimensional na Segunda Fase dos Tratamentos das Patologias da ATM

FINAL

Reabilitação e Ortodontia Neurofisiológica Combinada: paciente com processos degenerativos em varias articulações do corpo.

FINAL

Tratamento das Patologias da ATM: primeira e segunda fase (ortodontia tridimensional) em uma paciente hiperlassa com hipossinal na medular da cabeça da mandíbula. Caso clínico.

33

Recaptura do Disco Articular: paciente com significativa assimetria das cabeças mandibulares e deslocamento redutível unilateral.Caso clínico

Sem Título-1

Osteonecrose da Cabeça da Mandíbula: recuperação da alteração da medular óssea.

Sem Título-1

Tratamento das Patologias da ATM: Paciente com fortes dores na região da face, pescoço e articulação temporomandibular. Primeira e segunda fase.

Sem Título-1

Paciente com Espondilite Anquilosante e Patologia Intra-articular não Inflamatória na ATM

1

Consolidação não Cirúrgica de uma Fratura do Côndilo Mandibular pelo Alinhamento Neurofisiológico dos Segmentos Quatro Meses após uma Cirurgia Infrutuosa. Caso clínico

37 poster

A importância da Posição de Repouso Mandibular mediante a Desprogramação Eletrônica no Tratamento das Patologias Temporomandibulares, no Diagnóstico Ortodôntico e na Reabilitação Oral. Caso clínico.

41 RNM AFTER TREATMENT cor

Patologias da ATM em Crianças e Adolescentes o Diagnóstico Esquecido

evento 4

Capacitação em Diagnóstico e Tratamento das Patologias da ATM

 

 

 

Conteúdo Programático no Curso Extensivo de Capacitação em Diagnóstico e Tratamento das Patologias da ATM

31 ress comparativa frontal esq 1 flecha

A Posição Postural da Mandíbula e a sua Complexidade na Relação Tridimensional Maxilomandibular: primeira e segunda fase em um paciente com severa sintomatologia com informações sutis nas imagens.

26B LATERAIS COMPARATIVAS LINHA

A Posição Tridimensional Neurofisiológica da Mandíbula nos Protocolos de Próteses sobre Implantes

Quero agradecer a minha família que sempre está ao meu lado em cada um dos projetos, aos amigos que desde o Brasil e de diversas partes do mundo apoiaram e apoiam este projeto, aos colegas, e aos pacientes, que frequentemente escrevem incentivando e agradecendo estas publicações.

Agradeço assim, ao fechar este momento de análise anual e de perspectiva para o ano que se segue, aos leitores de todas as partes do mundo que acompanham esta página. É um privilégio poder contar com suas visitas.

Com os melhores votos para 2016, com um ano de paz, saúde, amor e felicidade para todos.

Dra. Lidia Yavich

A Posição Postural da Mandíbula e a sua Complexidade na Relação Tridimensional Maxilomandibular: primeira e segunda fase em um paciente com severa sintomatologia com informações sutis nas imagens.

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Compreender a complexa inter-relação das desordens craniomandibulares requer uma ampla compreensão, não só da anatomia e fisiologia da cabeça e pescoço mas também da coluna vertebral. A coluna cervical é o elo flexível entre a cabeça e o tronco.

Só recentemente a odontologia começou a pensar na mandíbula e a sua associação com o crânio como uma relação tridimensional em lugar de considerá-la uma estrutura isolada e avaliada dentro de duas dimensões, como tem sido feito tradicionalmente.

Para avaliar corretamente a relação maxilo-mandibular devemos começar a considerar a posição de repouso mandibular fisiológica.

Repouso fisiológico é um conceito aplicável para todos os músculos do corpo. A musculatura estomatognática não é exceção.

1 FRONTALPaciente de sexo masculino se apresenta à consulta queixando-se de forte dor atrás dos olhos, dor facial inespecífica, estalo na articulação temporomandibular do lado direito e crepitação do mesmo lado.2 FRONTAL O paciente refere formigamento, sensação de dormência na coluna cervical e sensação de formigamento no ombro direito. Também relata dor, rigidez na nuca, dor nos ombros e tremor muscular.

O paciente havia terminado um tratamento ortodôntico e após a retirada do aparelho começou a sentir a sintomatologia relatada acima. 3 PERFILDevido a forte sintomatologia o paciente consultou vários profissionais: dentista clínico, fisioterapeuta, um clínico geral e também um médico ortopedista pelas dores no ombro. 

O colega ortodontista que o tratou me encaminhou o paciente para ver se eu podia ajuda-lo.

4 MARCAÇÃO DA DOR

Parte da ficha clínica onde o paciente marca os pontos de dor

Marcação dos pontos de dor: dor de cabeça, nuca rígida, dor no topo e na frente da cabeça. Dor atrás dos olhos e na nuca, estalos, dor facial inespecífica, crepitação, vertigem e tremor muscular.

5 DENTES  Oclusão habitual do paciente antes do tratamento.

6 OCLUSAL Vista oclusal superior e inferior do paciente antes do tratamento.7 PANORAMICA INICIAL Radiografia panorâmica do paciente antes do tratamento.

8 LAMINOGRAFIA INICIAL Laminografia das articulações temporomandibulares direita e esquerda em boca fechada e boca aberta do paciente antes do tratamento.

9 TELEPERFIL Radiografia lateral do paciente antes do tratamento.

10 FRONTAL  Radiografia frontal do paciente antes do tratamento.

11 C7 Radiografia lateral e da coluna cervical do paciente antes do tratamento.

12 ELETROMIOGRAFIA INICIALRegistro eletromiográfico do paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

Neste registro dinâmico são medidos os músculos temporais anteriores direito e esquerdo, músculos masseteres direito e esquerdo, músculos digástricos direito e esquerdo e os músculos trapézios superiores, direito e esquerdo.

No registro, solicitamos que o paciente abra a boca, feche, aperte os dentes forte e degluta.

É evidente a assimetria entre o músculo masseter direito e o músculo masseter esquerdo durante a máxima intercuspidação mantida. Os músculos digástricos na deglutição se ativam antes que os músculos masseteres, o que não deve acontecer em uma deglutição funcional.13 F CINECIO INICIAL O registro cinesiógrafico inicial mostra uma perda importante da velocidade quando o paciente abre e fecha a boca. Não há coincidência entre as trajetórias de abertura e fechamento na vista sagital do registro.

O paciente é um hiperlasso e não apresenta limitação na abertura da boca, mas é marcante a não coincidência da guia de abertura e fechamento no plano sagital.

13 A RES. ESQ 1 INICIAL RNM: corte sagital,boca fechada ATM esquerda.Esta imagem não mostra alterações significativas.13 B RES. ESQ 2 INICIALEste outro corte sagital mais interno da RNM da ATM esquerda em boca fechada mostra compressão e retroposição do côndilo mandibular. Observa-se uma faceta  superior na cabeça mandibular.

LEMBREMOS QUE estamos olhando uma imagem bidimensional e que temos que entender que a COMPRESSÃO É TRIDIMENSIONAL.

13 C RES. DIR 1 INICIAL  Este  corte sagital interno da RNM da ATM direita em boca fechada mostra compressão e retroposição do côndilo mandibular. Observa-se uma faceta  superior na cabeça mandibular.

LEMBREMOS QUE estamos olhando uma imagem bidimensional e que temos que entender que a COMPRESSÃO É TRIDIMENSIONAL.13 D RES. DIR 2 INICIALEste outro corte sagital da RNM da ATM direita em boca fechada  evidencia ainda mais a  compressão e retroposição do côndilo mandibular. Observa-se uma faceta  superior na cabeça mandibular.

LEMBREMOS QUE estamos olhando uma imagem bidimensional e que temos que entender que a COMPRESSÃO É TRIDIMENSIONAL.

13 E RESFRONTAIS INICIAIS

RNM: cortes frontais das ATMs direita e esquerda antes do tratamento neurofisiológico.

RNM: cortes frontais das articulações temporomandibulares direita e esquerda, boca fechada em oclusão habitual antes do tratamento.

O corte frontal da articulação temporomandibular direita evidencia uma perda de espaço articular, especialmente na região do polo lateral externo da articulação. Ambas imagens frontais mostram diminuição do espaço articular.

13G REGISTRO NEUROFISIOLOGICO

Para avaliar corretamente a relação maxilo-mandibular devemos começar a considerar a posição fisiológica de repouso mandibular.

Repouso fisiológico é um conceito aplicável para todos os músculos do corpo.

A musculatura estomatognática não é exceção.

Os músculos mastigatórios do paciente foram desprogramados eletronicamente e uma nova posição neurofisiológica de repouso foi registrada.

14 ORTESE INICIAL

Com esses dados construímos um DIO (dispositivo intraoral), para manter tridimensionalmente a posição registrada. Este dispositivo deve ser testado eletromiograficamente para mensurar objetivamente o paciente.

É lógico que o relato da sintomatologia do paciente é importante, mas a eletromiografia de superfície mostra de forma objetiva se a função muscular melhorou, piorou ou não modificou.

15 ELETROMIOGRAFIA COM O DIO

Registro eletromiográfico com o DIO (dispositivo intraoral) em posição neurofisiológica.

Nota-se simetria nos músculos masseteres. Os músculos digástricos  NÃO SE ATIVAM ANTES dos músculos masseteres na deglutição, isso  implica que o paciente primeiramente fecha os dentes e a partir daí deglute, e não ao contrario, como no primeiro registro em oclusão habitual.

16 CINCECIO COM DIORegistro cinesiográfico do paciente com o dispositivo intraoral: observa-se a melhora da velocidade e COINCIDÊNCIA das guias neuromusculares de abertura e fechamento.

17 FRONTAIS COMPARATIVASComparação das radiografias frontais do paciente: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica.

18 LAMINOGRAFIAS COMPARATIVASComparação das laminografias das articulações temporomandibulares, direita e esquerda, em boca fechada e aberta: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica.

19 TELERADIOGRAFIAS COMPARATIVASComparação das radiografias laterais do paciente: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neurofisiológica.

No meio do tratamento encaminhei o paciente para uma colega fisioterapeuta para uma reprogramação postural.

Com a mandíbula em posição neuromuscular fisiológica a colega fisioterapeuta trabalhou o resto das cadeias musculares. O paciente apresentava também um discopatia incipiente no nível de C3 E C6.20 PANORAMICAS COMPARATIVASRadiografias panorâmicas comparativas: antes do tratamento e durante o tratamento neuromuscular fisiológico.

20 A cinesiografias COMPARATIVAS

Comparação dos registros cinesiograficos: antes do tratamento em oclusão habitual e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica.

Observa-se a melhora da velocidade e COINCIDÊNCIA das guias neuromusculares de abertura e fechamento.

20 A ELETROMIOGRAFIAS COMPARATIVAS

Comparação dos registros eletromiográficos: antes do tratamento em oclusão habitual e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica.

Nota-se simetria entre os músculos masseteres, os músculos digástricos já não se ativam antes que os músculos masseteres na deglutição. Isso  implica que o paciente fecha os dentes e, a partir dai deglute e não ao contrário, como no primeiro registro, em oclusão habitual antes do tratamento.

21 ORTOO paciente não relatou mais sintomatologia. Os registros eletromiográficos e cinesiográficos mostraram objetivamente a melhora da função neuromuscular.

Foi decidido iniciar a SEGUNDA FASE do tratamento para retirar o DIO (dispositivo intraoral), mantendo a oclusão neurofisiológica.

Para isso utilizamos uma ortodontia tridimensional, onde os dentes são erupcionados para a nova posição neuromuscular fisiológica.22 ORTO 2 Na segunda fase, neste caso a ortodontia tridimensional o paciente é monitorado e desprogramado eletronicamente, e muitas vezes o dispositivo é recalibrado, para manter a posição obtida na primeira fase.

23 ORTO

Sequência da segunda fase ( neste caso clínico específico)

24 ORTO

Sequência da segunda fase ( neste caso clínico específico)

25 ORTO Sequência da segunda fase ( neste caso clínico específico)

26 ORTO Sequência da segunda fase ( neste caso clínico específico)

27 ORTOSequência da segunda fase ( neste caso clínico específico)

28 ORTO2Sequência da segunda fase ( neste caso clínico específico)

29 ORTOSegunda fase terminada!

39 panoramica final

Radiografia panorâmica após a finalização da ortodontia tridimensional.

30 ress comparativa frontal dir 1 RNM: Comparação do corte frontal da ATM DIREITA, boca fechada, antes do tratamento neurofisiológico,  e da mesma ATM DIREITA após a FINALIZAÇÃO DA SEGUNDA FASE, com a ortodontia tridimensional.

Pode-se observar a descompressão da articulação temporomandibular, especialmente no polo lateral.

30 ress comparativa frontal dir 1 flecha    RNM: Comparação do corte frontal da ATM DIREITA, boca fechada, antes do tratamento neurofisiológico,  e da mesma ATM DIREITA após a FINALIZAÇÃO DA SEGUNDA FASE, com a ortodontia tridimensional.

Nota-se a descompressão da articulação temporomandibular, especialmente no polo lateral. Observe as setas.31 ress comparativa frontal esq 1  RNM: Comparação do corte frontal da ATM ESQUERDA, boca fechada, antes do tratamento neurofisiológico,  e da mesma ATM ESQUERDA após a FINALIZAÇÃO DA SEGUNDA FASE, com a ortodontia tridimensional.

Nota-se a descompressão da articulação temporomandibular.

31 ress comparativa frontal esq 1 flecha  RNM: Comparação do corte frontal da ATM ESQUERDA, boca fechada, antes do tratamento neurofisiológico,  e da mesma ATM ESQUERDA após a FINALIZAÇÃO DA SEGUNDA FASE, com a ortodontia tridimensional.

Nota-se a descompressão da articulação temporomandibular.Observe as setas.32 ressonancia comparativa 1  RNM: Comparação do corte sagital da ATM ESQUERDA, boca fechada, antes do tratamento neurofisiológico,  e da mesma ATM ESQUERDA após a FINALIZAÇÃO DA SEGUNDA FASE, com a ortodontia tridimensional.

Nota-se a descompressão da articulação temporomandibular.33 ressonancia comparativa 2 RNM: Comparação do corte sagital da ATM ESQUERDA, boca fechada, antes do tratamento neurofisiológico,  e da mesma ATM ESQUERDA após a FINALIZAÇÃO DA SEGUNDA FASE, com a ortodontia tridimensional.

Nota-se a descompressão da articulação temporomandibular.

34 ressonancia comparativadir 1 int  RNM: Comparação do corte sagital da ATM DIREITA, boca fechada, antes do tratamento neurofisiológico,  e da mesma ATM DIREITA após a FINALIZAÇÃO DA SEGUNDA FASE, com a ortodontia tridimensional.

Nota-se a descompressão da articulação temporomandibular.

Melhora na relação entre a cabeça mandibular e o disco articular.

35 ressonancia comparativadir 2int

RNM: Comparação do corte sagital da ATM DIREITA, boca fechada, antes do tratamento neurofisiológico,  e da mesma ATM DIREITA após a FINALIZAÇÃO DA SEGUNDA FASE, com a ortodontia tridimensional.

Nota-se a descompressão da articulação temporomandibular.

36 eletromiografia finalRegistro eletromiográfico em oclusão neurofisiológica APÓS A FINALIZAÇÃO DA ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL.

Nota-se  simetria nos músculos masseteres.

O músculos digástricos já não se ativam antes dos músculos masseteres na deglutição. Isso  implica que o paciente fecha os dentes e, a partir daí deglute, e não ao contrário, como no primeiro registro em oclusão habitual antes do tratamento.

Quer dizer que os  objetivos conseguidos na PRIMEIRA FASE com o DIO em posição neuromuscular fisiológica foram mantidos após a finalização da ortodontia tridimensional.

37 eletromiografia comparativasComparação dos registros eletromiográficos:

Antes do tratamento, em oclusão habitual.

Com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica durante a PRIMEIRA FASE do tratamento.

APÓS A FINALIZAÇÃO DA ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL.38 laterais comparativasComparação das radiografias laterais do paciente:

Antes do tratamento, em oclusão habitual.

Com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica durante a PRIMEIRA FASE do tratamento.

APÓS A FINALIZAÇÃO DA ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL.38 laterais comparativas 1  Comparação dos valores da (Relação Maxilo-Mandibular) :

Antes do tratamento, em oclusão habitual.

Com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica durante a PRIMEIRA FASE do tratamento.

APÓS A FINALIZAÇÃO DA ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL.

41 OCLUSAO FINALEm uma revisão,  após dois anos de terminada a SEGUNDA FASE da Ortodontia Tridimensional, fotografei a oclusão habitual do paciente.

O paciente continua sem sintomatologia.

Na posição postural da mandíbula e na sua complexa relação tridimensional com a maxila, pequenos detalhes são fundamentais, especialmente em um paciente hiperlasso.

Não se trata de um caso de mordida profunda, nem de um caso em que simplesmente colocar a guia incisiva mais para frente resolveria o problema.

Nas imagens, a compressão tridimensional deste paciente se mostra de forma SUTIL, mas não por isso ela é menos DEVASTADORA.

Cada caso é um caso e cada ser humano é um individuo único.

depoimento

Eu fui encaminhado por outro dentista para a Dra. Lidia, pois vivia com dores de cabeça e dor no pescoço.

Na primeira avaliação, a Dra. foi muito atenciosa explicando todo o método de tratamento e tudo que era necessário para alcançar os resultados esperados.

Ao longo do caminho, não tive mais dores de cabeça nem dores articulares: eu estava livre.

Toda a equipe da Clínica MY foi muito dedicada ao meu tratamento, que  teve um excelente resultado.

Hoje, sou muito agradecido à Dra. Lidia e à sua equipe por toda a atenção.

Um grande abraço para a Clínica MY!

Paciente com Espondilite Anquilosante e Patologia Intra-articular não Inflamatória na ATM

Paciente de sexo feminino, 40 anos de idade se apresenta na consulta encaminhada pelo seu médico reumatologista COM MUITA DOR NAS ATMs (articulações temporomandibulares) PONTADAS NA CABEÇA E LIMITAÇÃO DA ABERTURA BUCAL.

A paciente tinha um diagnóstico de espondiloartropatia soronegativa ate então inespecífica, posteriormente diagnósticada como espondilite anquilosante.

Espondiloartropatias soronegativas refere-se a um grupo de enfermidades que compartilham características em comum, entre elas a ocorrência de processo inflamatório na coluna vertebral, em várias articulações periféricas e tecidos peri-articulares, em especial as enteses.

A característica laboratorial marcante das espondiloartropatias soronegativas é a ausência do fator reumatoide e de auto-anticorpos. Apresentam forte associação com o antígeno leucocitário humano HLA-B27.

1A paciente refere estalos na ATM direita, dificuldade para abrir a boca, dificuldade e dor na mastigação. Relata ter bruxismo.

2

Relata sentir dor de cabeça, dor na nuca, dor na sobrancelha direita, dor atrás dos olhos, dor no ombro direito. Dor em ambas as articulações temporomandibulares, sendo mais forte na direita.

2A

Pontos onde a paciente refere dor

A paciente assinala na ficha os pontos de dor mais importantes.3

Na primeira consulta, durante a anamnese a paciente relata que procurou um tratamento para o problema do bruxismo e que em certo momento com a mudança do aparelho começou uma dor fortíssima e trancou a boca.

4  A vista oclusal mostra o desgaste dentário do sector anterior inferior e  superior.5Radiografia panorâmica da paciente

6

A imagem radiográfica das articulações mostra posicionamento superior e posterior do processo articular do lado esquerdo na cavidade articular quando a mandíbula se encontra em posição de intercuspidação máxima.

Na posição de abertura máxima, observa-se aplainamento da superfície posterior e anterior do processo articular do lado esquerdo e aplainamento da superfície anterior superior do processo articular do lado direito. O lado direito também apresenta uma alteração do eixo de crescimento do côndilo mandibular.

6BRadiografia lateral e perfil da paciente antes do tratamento.7  Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente antes do tratamento.7B  Radiografia frontal da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.8 abre e fecha inic

No gráfico de abertura e fechamento realizado no cineciógrafo computadorizado a paciente consegue abrir só 32 mm e com dor, o que mostra uma importante limitação.

A paciente também apresenta uma deflexão de 2,7 mm para o lado direito.

8 B COMP abre e fecha inic

Nota-se no gráfico do crânio como o côndilo do lado esquerdo translada mais que o côndilo do lado direito onde tem o desvio.

9

O exame de eletromiografia de superfície avalia os temporais anteriores superiores direito e esquerdo, os masseteres direito e esquerdo, os digástricos direito e esquerdo e os trapézios superiores direito e esquerdo.

Neste exame eletromiográfico a paciente não consegue gerar boa atividade no momento que se pede para morder forte (mas precisamente manter os dentes em máxima intercuspidaçaõ) e apertar.

No inicio do registro quando se pede ao paciente que abra a boca nota se importante diferencia de atividade dos digástricos direitos e esquerdos

O digástrico esquerdo se ativa o dobro que o direito.

9AA

Ampliação da imagem mostrando a diferença de translação dos côndilos mandibulares. Abertura máxima da paciente.

E importante poder relacionar todas as informações, a eletromiografia de superfície e o cineciógrafo computadorizado. Estes dados AINDA NÃO PROPORCIONAM UM DIAGNÓSTICO. São ferramentas para nos ajudar a elaborar o diagnóstico.

Solicito para a paciente a ressonância nuclear magnética das articulações temporomandibulares.

No momento de preencher a ficha clinica do instituto para a ressonância magnética, a paciente relata que fez uma tatuagem há um mês o que impossibilitou a realização da ressonância ate passarem três meses da tatuagem.

Lembrar que o ressonador é um grande magneto e que as tatuagens contem pigmentos que podem ter metal, que podem esquentar e produzir queimaduras.

Mantenho a paciente com um splint provisório ate ter as informações da ressonância, já que como expliquei em posts anteriores, NÃO DEVEMOS TRATAR UM PACIENTE SEM DIAGNÓSTICO DEFINIDO.

Facilmente poderíamos pressupor que como a paciente tinha uma artrite inflamatória inespecífica sistêmica atacando varias articulações do corpo também a ATM estaria envolvida.

É fundamental repensar o que AS VEZES pode ser SÓ UMA SUPOSIÇÃO, mesmo que a paciente seja portadora de uma doença autoimune inflamatória.

Na parte sistêmica é o reumatologista que vai decidir a terapêutica.

A nossa parte é promover uma posição não compressiva onde os músculos mastigatórios possam exercer sua função sem carregar a articulação, e onde o paciente possa exercer todas as funções do sistema estomatognático.

9ACotovelo da paciente inflamado após a sinovectomia com a doença ainda não controlada.9ARNM: Cortes sagitais selecionados. ATM esquerda boca fechada: disco articular deslocado anteriormente e alteração do eixo de crescimento do côndilo mandibular.

ATM esquerda boca aberta: limitação da abertura bucal.

As imagens aqui apresentadas são em T1, todas as imagens analisadas incluindo T2 e STIR, não apresentam sinais inflamatórias.

É relevante lembrar que na primeira consulta durante a anamnese a paciente relata que procurou um tratamento para o problema do bruxismo, e que em certo momento com a mudança do aparelho começou uma dor fortíssima e trancou a boca. 

A paciente lembra que a troca do aparelho tinha como objetivo alinhar a línea mediana dos incisivos superiores com os incisivos inferiores.

 Isto tem que ser um alerta para todos nos na odontologia que sempre fomos formados a realizar todos nossos tratamentos sem saber o estado da ATM.

9B

RNM: Cortes sagitais selecionados. ATM direita boca fechada: disco articular deslocado anteriormente e alteração do eixo de crescimento do côndilo mandibular.

ATM direita boca aberta: limitação da abertura bucal.

Neste momento realizado a analise das imagens da ressonância nuclear magnética com todos os cortes e todos os parâmetros solicitados (não incluídos no post), podemos proceder para a realização de um registro neurofisiológico. 
10

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e foi registrada a posição de repouso com um cineciógrafo computadorizado.

Este registro foi difícil de conseguir. A paciente estava limitada e com muita dor. Foi confeccionado um DIO muito baixo, deixando um espaço interoclusal livre de um mm o que normalmente seria muito pouco.

11

DIO (dispositivo intraoral construído em posição neurofisiológica).11A

Imagem frontal da paciente no mesmo dia antes e após a instalação do dispositivo intraoral em posição neurofisiológica.11B

Imagem lateral  da paciente no mesmo dia antes e após a instalação do dispositivo intraoral em posição neurofisiológica.

11c

Registro eletromiográfico da paciente em oclusão neurofisiológica com o dispositivo em boca: mesmo com pouca ativação a diferencia com o registro inicial é marcante.  

11D

Registros eletromiográficos comparativos : o superior em oclusão habitual e o inferior em oclusãio neurofisiológica com o DIO ( dispositivo intraoral ) em boca.

12 abre e fecha com DIO

Registro cinesiográfico da paciente com o DIO (dispositivo intraoral) construindo em posição neurofisiológica. Melhora na abertura de boca da paciente.

13 recalibração

Recalibração do DIO, para melhorar a posição neurofisiológica da paciente. O estado da paciente permite agora melhores registros pela diminuição significativa da dor.

14

Controle do dispositivo intraoral, Trajetória habitual e neuromuscular coincidentes.
15 REGISTROS DE AB COMPARATIVOS

Registros cineciográficos comparativos da paciente: antes e durante o tratamento. Melhora da abertura mandibular da paciente.16 abre e fecha inicNota se no gráfico do crânio como os dois côndilos direitos e esquerdos transladam em forma simétrica.

16 A abre e fecha inic

Ampliação da imagem do crânio mostrando como os dois côndilos direito e esquerdo transladam em forma simétrica. Abertura máxima da paciente.17 comparativosComparação dos registros cineciográficos da paciente junto com o modelo do crânio em 3 D antes e após o tratamento.17B comparativosComparação das animações gráficas do crânio em 3 D antes e após o tratamento em abertura máxima.

17A 2008 RNM da ATM direita em boca fechada e aberta antes e após o tratamento. Disco em posição habitual onde antes existia um deslocamento anterior. Resolução da limitação na abertura bucal.

17B 2008RNM da ATM esquerda em boca fechada e aberta antes e após o tratamento. Descompressão do côndilo mandibular. Resolução da limitação na abertura bucal.18 comparativasRNM: imagens sagitais comparativas das articulações temporomandibulares em boca fechada e boca aberta pré e pós-tratamento.19 b

A paciente sem dor, decidiu continuar com o DIO e não realizar a segunda fase para eliminar o dispositivo com uma ortodontia tridimensional. Ela decidiu apenas restaurar os dentes que estavam desgastados. Os trabalhos restorativos foram realizados pelo Dr. Luis Daniel Yavich Mattos.20

Aos meus 39 anos fui diagnosticada pelo meu reumatologista com artrite. Todas as grandes articulações do meu lado esquerdo estavam, subitamente e sem avisos, muito inflamadas, como joelho e cotovelo, impedindo meus movimentos mais simples como ficar em pé ou esticar o braço. Eu tinha edema, vermelhidão e dor intensa. Em seguida comecei a sentir dores na ATM. Fui parar no consultório de um ortodontista e ortopedista facial que me noticiou que eu tinha ‘bruxismo’ e precisava usar um aparelho para recolocar a língua na posição certa.

Usei o aparelho por um ou dois meses e minha ATM travou, não abria mais a boca e a dor era absurda na cabeça toda, eu já não sabia mais o que doía mais, se as articulações do corpo ou se minha cabeça e boca.

Meu reumatologista, receoso de que eu estivesse com Artrite na ATM, imediatamente me encaminhou à Dra. Lidia Yavich, que me recebeu no consultório e conseguiu no tratamento aliviar completamente minhas dores.

Assinalo, NÃO HOUVE UMA SÓ MEDICAÇÃO QUE FIZESSE CESSAR AS DORES NA ATM e na cervical, nada.

Todavia, após os exames de imagem realizados por indicação da Dra. Lídia, chegou-se à conclusão de que eu não sofria de artrite nas duas ATMs, mas um deslocamento do meu côndilo direito após o uso de por pouco tempo de um aparelho equivocado para “recolocar minha mordida e língua no lugar”!

Entretanto, aquele tratamento não considerou hipóteses importantes como assimetrias nos meus côndilos, ou a posição dos mesmos, ou o estado dos discos em relação aos côndilos, causando muito sofrimento.

Levei muito tempo para entender o que estava me acontecendo na minha ATM; sofri de dores absurdas na cabeça em meio a um tratamento para Artrite muito difícil, eu fiquei desfigurada, apavorada, insegura após o uso do primeiro aparelho com o profissional anterior, pois ele não sabia fazer cessar a dor e parecia sequer saber o que estava me acontecendo de fato.

Eu tinha pânico de imaginar que eu tivesse artrite ali na ATM, mas apenas após as RNM e a interpretação da Dra. Lidia foi possível afastar a hipótese de doença reumática na ATM nesse momento, e fazer tratamento de fato eficiente.

Em poucas semanas a Dra. Lídia não apenas me tirou TODA A DOR na ATM, como me conduziu a um tratamento que recolocou o meu disco no lugar e parou a dor, mesmo sendo portadora de um quadro severo de doença autoimune.

Hoje, há 7 anos usando o DIO e sem dor alguma, tenho pleno entendimento do significado do bruxismo no meu caso e da correta abordagem do problema, inclusive das opções que se tem para uma solução mais definitiva do que apenas o uso do DIO.

Sou muito grata ao meu reumatologista até hoje por ter me indicado um tratamento que me salvou, pois eu certamente teria enlouquecido com aquelas dores da ATM.

Sou muito grata à Dra. Lídia que me tirou do fundo do poço em que me encontrava, ignorante de tudo de sério que sucedia em uma articulação tão pouco percebida pela maioria de nós: as ATMs.

Tratamento das Patologias da ATM: primeira e segunda fase (ortodontia tridimensional) em uma paciente hiperlassa com hipossinal na medular da cabeça da mandíbula. Caso clínico.

1 Paciente feminina de 22 anos de idade se apresenta na consulta com forte dor de cabeça principalmente na parte superior, dor em ambos temporais, dor na nuca e nos ombros. Dificuldade na mastigação de alimentos duros, crepitações em ambas as articulações temporomandibulares. Relata bruxismo desde a infância.

Depoimento da paciente: Desde pequena meus pais relatavam que eu tinha bruxismo à noite 1B Paciente hiperlasso. Pacientes com hiperlassidão ligamentar apresentam maior risco de desenvolver patologia articular. 2 DENTES Oclusão habitual da paciente antes do tratamento3 OCLUSAL  Vista oclusal superior e inferior da paciente antes do tratamento. Desgaste do setor anterior superior e inferior.3b dinamico habitual Exame eletromiográfico dinâmico habitual. Solicita-se ao paciente que abra a boca, feche a boca, morda forte e degluta. No registro desta paciente podemos observar pouca atividade registrada dos masseteres e dos temporais anteriores.

Observamos também assimetria entre os músculos temporais direito e o esquerdo. É evidente a perda de atividade dos masseteres no meio da oclusão máxima. 4  PANORAMICA Radiografia panorâmica inicial da paciente antes do tratamento.5LAMINOGRAFIA INICIAL Laminogafia inicial em oclusão habitual. Posicionamento superior e posterior do processo articular do lado direito na cavidade articular provocando uma compressão retrodiscal. Observa-se assimetria entre as cabeças mandibulares direita e esquerda. Modificação do eixo de crescimento do côndilo do lado direito.

Depoimento da paciente:

Aos 5 anos de idade enquanto brincava no intervalo da aula da pré escola tive um trauma.  Uma gangorra bateu no meu queixo quando brincava com outra menina. Colocaram gelo no queixo para diminuir o inchaço. Não houve muita dor nem fratura aparente. Não realizei exames médicos.

Aos 13 anos me lembro de outro traumatismo, escorreguei numa calçada e cai batendo o queixo no chão, FRATUREI OS INCISIVOS SUPERIORES ( eles tem resina). 

Às vezes acordo sentindo que estou mordendo com movimentos cruzando a mandíbula. Se não uso a placa de bruxismo para dormir quebro a resina dos dentes. A placa de bruxismo protege a resina MAS NÃO ME ALIVIA A DOR.

O site da clínica www.clinicamy.com.br conta com os links para ambos os artigos.

Alterações na Orientação do Côndilo Mandibular Devido a Traumatismos na Primeira Infância. Caso clínico apresentado na edição número 4 do Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial, de outubro/dezembro de 2001.

Structural modifications of the mandibular condylar process as one of the sequels of traumatism in infancy Artigo publicado no Journal of Cranio-Maxillary Diseases, volume 3, issue 2,  julho/dezembro de 2014. 6 RNM INICIAL RNM: Corte externo da ATM esquerda com a boca fechada 7 RNM INICIAL RNM: corte da ATM esquerda com a boca fechada LEVE IRREGULARIDADE DA CORTICAL ÓSSEA  DO CÔNDILO MANDIBULAR. 8 RNM INICIAL RNM: corte mais interno da ATM esquerda com a boca fechada HIPOSSINAL DA MEDULAR DA CABEÇA DA MANDÍBULA. A paciente apresentava um histórico de amigdalite e otite à repetição. Foi solicitado um exame de ASLO. O exame apresentou valores altos, motivo pelo qual foi medicada.

Quando analisamos uma ressonância nuclear magnética temos que ter em conta muitas informações fora da posição do disco. 9 RNM INICIAL RNM: corte interno da ATM direita com a boca fechada 10 RNM INICIAL RNM  da ATM direita com a boca fechada. Faceta superior da ATM, leve deslocamento anterior do disco articular e retroposição da cabeça mandibular. 11 rad. lateralRadiografia lateral e perfil da paciente. 12 cervical A radiografia lateral incluindo a coluna cervical mostra a retificação da coluna cervical (perda da lordose fisiológica). Se observa um inicio de inversão da curvatura a nível de C 4. 13 Registro jaw tracker-3 Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e foi registrada uma mordida em posição de repouso neurofisiológico utilizando um magnetógrafo. Lembrar que para o registro da mordida sempre deve ser tomado em conta as informações obtidas nas imagens e os objetivos individualizados para cada caso clinico.

A paciente apresenta um espaço livre patológico de 6 mm e uma retroposição de 2,8 mm. Nas outras publicações se faz menção dos métodos cinesiográficos utilizados.

O site da clínica www.clinicamy.com.br conta com o link para o artigo: Princípios Neuromusculares na Odontologia, Trajetória de Fechamento Habitual Coincidente com a Trajetória de Fechamento Neuromuscular  publicado na edição número 6 do Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial, em 2002. 14 dinamico com dio Registro eletromiográfico da paciente com o DIO (dispositivo intraoral construído em posição neurofisiológica). Nota-se a excelente atividade com o dispositivo. 15 registro eletromiografico comparativo Comparação dos registros eletromiográficos da paciente: o primeiro em oclusão habitual e o segundo com o dispositivo intraoral em posição neurofisiológica. Os masseteres apresentam excelente atividade com o dispositivo, ainda mais comparando o registro inicial onde era evidente a perda de atividade dos masseteres no meio da oclusão máxima.

Alguns cortes comparativos da RNM antes do tratamento e após a PRIMEIRA FASE do tratamento.

Temos que ter claro quais foram os objetivos traçados para uma paciente hiperlassa, com sequela de traumatismo na primeira infância e com hipossinal na medular da cabeça mandibular.

Objetivos traçados para esta paciente:

  • Melhor localização tridimensional do côndilo mandibular.
  • Ter uma trajetória de fechamento dentaria coincidente com o fechamento muscular.
  • Descompressão de ambas articulações.

Imagem 1 : melhora da cortical no polo superior do côndilo esquerdo neste corte externo.

Imagem 2 : melhora da cortical no polo superior do côndilo esquerdo, melhora do sinal da medular e uma remodelação positiva na borda posterior da cabeça mandibular.

Imagem 3 : melhora do sinal da medular e uma remodelação positiva na borda posterior da cabeça mandibular.

Imagem 4 : remodelação positiva na borda posterior da cabeça mandibular.  da cabeça mandibular. 16 A panoramica INICIO 2 FASE Iniciamos a montagem do aparelho ortodôntico superior e inferior para uma ortodontia tridimensional.

Uma ortodontia tridimensional precisa manter a  posição tridimensional da mandíbula em equilíbrio com os seus planos ósseos e musculares conseguidos na PRIMEIRA FASE, e sempre e quando possível manterá a articulação temporomandibular em harmônica relação com a fossa mandibular assim como o disco articular em correta posição. 16B  LATERAL INICIO 2 FASE Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente no inicio da 2 FASE. 17 comparativas coluna 1  Radiografia lateral e da coluna cervical comparativas da paciente: antes da PRIMEIRA FASE e no inicio da SEGUNDA FASE. Nota-se a melhora da curvatura cervical. Não ocorreu uma recuperação da lordose fisiológica mais SIM uma leve melhora na inversão da curvatura, mostrada na radiografia inicial. 18 orto 1 Sequencia da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento das patologias da ATM, neste paciente específico. LEMBRAR QUE NEM TODO CASO VAI PERMITIR A IMPLEMENTAÇÃO DE UMA SEGUNDA FASE.19 orto 2 20 orto 3 Erupção ativa na ortodontia tridimensional.21 orto 4 Erupção ativa na ortodontia tridimensional.22 orto 5 Continuação da ortodontia tridimensional com sequencia dos dispositivos intraorais.23 orto 6  Instalação de novo DIO ( dispositivo intraoral) para a continuação da ortodontia tridimensional.25 orto 8 26 orto 9 27 orto 10 27B paciente retirando el dispositivo Retirada do DIO (dispositivo intraoral).28 orto 11 Imagem sem o dispositivo intraoral.29 finaliz trat orto Finalização do tratamento na ortodontia tridimensional em oclusão neurofisiológica.30 comparação oclusao inical e final  Imagem da oclusão da paciente após a finalização do tratamento e a comparação com a imagem da oclusão inicial.31 ELETRO FINAL Comparação dos registros eletromiográficos da paciente: o primeiro em oclusão habitual e o segundo APÓS A FINALIZAÇÃO DA ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL. Os masseteres apresentam excelente atividade comparando com o registro inicial onde era evidente a perda de atividade dos masseteres no meio da oclusão máxima. É importante salientar que os masseteres apresentam maior potencia que os temporais anteriores, o que é desejável. 32 final CERVICO COMPARATIVAS Radiografia lateral e da coluna cervical comparativas da paciente antes da PRIMEIRA FASE e na finalização da ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL. 

MELHORA DA LORDOSE CERVICAL.33 lamino comparativas Laminografias comparativas da paciente: laminografia inicial em oclusão habitual onde pode se observar a retroposição das cabeças da mandíbula e laminografia na finalização da ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL em posição neurofisiológica.34 PANO FINAL (1) Radiografia panorâmica de controle após a finalização da ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL 35 RNM FINAL ATM esquerda com boca fechada antes do tratamento e ATM esquerda com boca fechada 4 ANOS APÓS A FINALIZAÇÃO DA ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL 36 RNM FINAL ATM esquerda com boca fechada antes do tratamento e ATM esquerda com boca fechada 4 ANOS APÓS A FINALIZAÇÃO DA ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL.37 RNM FINAL ATM esquerda com boca fechada antes do tratamento e ATM esquerda com boca fechada 4 ANOS APÓS A FINALIZAÇÃO DA ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL 38 RNM FINAL ATM direita com boca fechada antes do tratamento e ATM direita com boca fechada 4 ANOS APÓS A FINALIZAÇÃO DA ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL 39 RNM FINAL ATM direita com boca fechada antes do tratamento e ATM direita com boca fechada 4 ANOS APÓS A FINALIZAÇÃO DA ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL 40 RNM FINAL ATM direita com boca fechada antes do tratamento e ATM direita com boca fechada 4 ANOS APÓS A FINALIZAÇÃO DA ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL   DEPOIMENTO

Comecei a sentir melhora das contraturas na região cervical logo que comecei o tratamento.

Com o tempo, cansava menos na mastigação, antes mascar um chiclete deixava meus masseteres exaustos!

No final do tratamento minha postura estava melhor e houve inclusive melhora radiológica da minha ATM.

Hoje, anos depois de terminado o tratamento para o problema da ATM e a segunda fase para retirar o dispositivo, me surpreendi que os testes e imagens de controle estivessem muito bons!

 Tratamento das Patologias da ATM: primeira e segunda fase (ortodontia tridimensional) em uma paciente hiperlassa com hipossinal na medular da cabeça da mandíbula. Caso clínico.FINAL

Ortodontia Tridimensional na Segunda Fase dos Tratamentos das Patologias da ATM

1A Nas publicações anteriores desta página foram apresentados alguns dos fundamentos neurofisiológicos do tratamento das patologias das articulações temporomandibulares, também foi apresentada a importância do diagnóstico diferencial e também o uso da bioinstrumentação como a eletromiografia de superfície e a cinesiografia. Foram apresentadas imagens de pacientes relatando as suas sintomatologias, também foram expostos diversos fatores  etiológicos como traumatismos na primeira infância, especialmente a fratura em talo verde, recaptura dos discos intra-articulares em deslocamentos redutíveis, inter-relação entre as desordens craniomandibulares e a coluna vertebral.Também foi exposto um caso de distonia cervical e a sua relação com a ATM. Em total desde o mês de dezembro foram sete publicações. 1 Quando falamos em tratamento das patologias da ATM temos que entender que existem diferentes enfoques. A proposta de um tratamento paliativo é o tratamento sintomático,  isto é, um tratamento que procura bloquear os sintomas.Se dá através da administração de drogas, como analgésicos, anti-inflamatórios e mio relaxantes. O enfoque restaurativo é o tratamento que busca quando possível corrigir ou sarar o que está danificado. Para saber o que está errado, se faz necessário um diagnóstico diferencial. Este diagnóstico deve ser sempre elaborado anteriormente à proposta de tratamento . 2 Quando nossa proposta é um tratamento restaurativo, temos uma PRIMEIRA FASE onde o objetivo quando possível é de sarar a articulação. Às vezes só podemos melhora-la ou evitar que piore. Conhecer o que podemos tratar e o que não podemos tratar e as limitações de cada caso individual é muito importante. 3 Quando a primeira fase é finalizada, verificamos se as imagens posteriores de controle correspondem as nossas metas fixadas no diagnóstico inicial. Sabemos que há casos em que podemos melhorar o quadro, e outros em que podemos evitar que piorem, e outros ainda em  que só poderemos tratar a dor. No caso de resultados positivos da primeira fase podemos iniciar uma segunda fase de tratamento para retirar o dispositivo que é usado em forma permanente durante a primeira fase do tratamento. Para isto podemos realizar uma ortodontia tridimensional, uma reabilitação neurofisiológica ou a combinação de ambas. Sempre mantendo a localização mandibular em equilíbrio com os planos musculares, articulação temporomandibular e planos dentários. 4 Vou relatar o acontecido nesta semana com uma paciente adolescente que tinha terminado a primeira fase, ou seja, a descompressão neurofisiológica da articulação temporomandibular e utilizava o dispositivo intraoral. A paciente apresentava remissão da sintomatologia (dor de ouvido desde a infância) e eu me preparava para o inicio da segunda fase. Não satisfeita ainda com a correção da respiração bucal decidi deriva-la para uma avaliação com a finalidade de melhorar a respiração e consequentemente a posição lingual. O  profissional que fez esta avaliação afirmou que a paciente apresentava uma mordida aberta e que deveria consultar um cirurgião para “fechar a mordida”. A angústia provocada na paciente que consequentemente também me afligiu resultou também na minha indignação ante uma opinião conclusiva, onde a profissional derivou a paciente para uma consulta cirúrgica sem entrar previamente em contato com o profissional responsável do tratamento (no caso eu).   De forma alguma exijo cumplicidade de  meus colegas, até porque considero a ética acima de tudo. Assim como o respeito ao  paciente. ESTE ACONTECIMENTO ME INCENTIVOU A PUBLICAR UM CASO DE ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL DA SEGUNDA FASE DO TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS DA ATM Antes de passar a SEGUNDA FASE , iniciaremos com a PRIMEIRA FASE.

5

Oclusão habitual da paciente, que se apresenta com queixas de dor.

Paciente de sexo feminino de 17 anos de idade se apresenta na consulta com queixas de dor de cabeça, dor de ouvido, dor nos ombros e estalos bilaterais. Dor na palpação retro-discal. A paciente apresenta uma oclusão ideal e nas provas clinicas de oclusão não apresenta nenhum tipo de interferência nem em protrusão nem em lateralidade.

6

Laminografia inicial da paciente em oclusão habitual.

Laminogafia inicial da paciente em oclusão habitual, importante retroposição das cabeças da mandíbula especialmente do lado esquerdo provocando uma importante compressão retrodiscal.

7

Ressonância nuclear magnética inicial em oclusão habitual

Ressonância nuclear magnética da paciente em oclusão habitual, luxação anterior de ambos os discos articulares, retroposição das cabeças mandibulares e modificação do eixo de crescimento provocado por traumatismo na primeira infância.( Structural modifications of the mandibular condylar process as one of the sequels of traumatism in infancy) . A luxação é redutível (ressonância em boca aberta não incluída neste post)

8

Registro eletromiográfico de quatro canais inicial da paciente em oclusão habitual.

São medidos ambos temporais anteriores direito e esquerdo, e masseteres direito e esquerdo. Notemos que os masseteres sendo os músculos mais potentes do sistema  mastigatório não conseguem gerar atividade.

910 Uma imagem estática não fala da harmonia muscular, nem da coordenação do sistema, nem indica a dor do paciente.11 Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente, e foi registrada uma mordida em posição de repouso neurofisiológico utilizando um magnetógrafo.

A paciente apresenta um espaço livre patológico de 6,2 mm e uma retroposição de 2,5 mm 12Com esses dados construímos um aparelho intraoral testado com eletromiografia de superfície para suportar a posição neurofisiológica escolhida

13

Laminografias comparativas da paciente

Laminogafia inicial em oclusão habitual, importante retroposição das cabeças da mandíbula especialmente do lado esquerdo provocando uma importante compressão retro-discal. A laminografia inferior com o dispositivo intraoral em posição neurofisiológica mostrando a descompressão retro-discal tridimensional.

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Comparação dos registros eletromiográficos da paciente.

 Comparação dos registros eletromiográficos da paciente o primeiro em oclusão habitual e o segundo com o dispositivo intraoral em posição neurofisiológica. Os masseteres apresentam excelente atividade com o dispositivo, ainda mais comparando o registro inicial onde estes músculo não conseguiam se ativar.

15

Comparação de um dos cortes da RNM. ATM esquerda fechada, antes do tratamento em oclusão habitual e em oclusão neurofisiológica com o dispositivo. Disco em posição fisiológica e descompressão tridimensional  da cabeça mandibular. Correlação com registros eletromiograficos em oclusão habitual e em oclusão neurofisiológica com o dispositivo

16

Comparação de um dos cortes da RNM. ATM direita fechada, antes do tratamento em oclusão habitual e em oclusão neurofisiológica com o dispositivo. Disco em posição fisiológica e descompressão tridimensional  da cabeça mandibular. Correlação com registros eletromiográficos em oclusão habitual e em oclusão neurofisiológica com o dispositivo

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Radiografia lateral de perfil para o inicio do tratamento ortodôntico tridimensional. O paciente está com o DIO (dispositivo intraoral construído em posição neurofisiológica). Os músculos mastigatórios foram desprogramados eletronicamente para a o registro da mordida e a construção do dispositivo intraoral.

Nem todo caso pode passar a uma segunda fase, seja esta ortodontia, prótese ou reabilitação. Existem pacientes com doença autoimune ativa, que não nos permite a remoção do dispositivo intraoral, já que as estruturas anatômicas (articulações temporomandibulares, coluna cervical… ) desses pacientes são afetadas pela própria doença, o que faz dessas estruturas pilares instáveis, por causa do processo inflamatório ativo com picos  frequentes de exacerbação da doença.

18

Diagnóstico neuromuscular na ortodontia: efeitos do TENS na relação maxilo-mandibular.19

Atlas de Ortopedia maxilar: diagnóstico de  Jonas Rakosi e  Thomas Irmtrud . Registro eletrônico de repouso mandibular nos três planos do espaço. 

20

Inicio da SEGUNDA FASE DE TRATAMENTO neste caso com uma ortodontia tridimensional. O dispositivo vai ser retirado mantendo os planos musculares em equilíbrio com os planos ósseos e dentários. INICIO DA ERUPÇÃO ATIVA

21

Imagem com o dispositivo colocado e SEM O DISPOSITIVO. O espaço entre as arcadas É O ESPAÇO QUE PRECISAMOS REPOR (antes isso era preenchido pelo DIO que atuava como uma palmilha tridimensional). NA SEGUNDA FASE A ERUPÇÃO ATIVA DOS DENTES vai cumprir essa missão.

22

Continuação do tratamento na ortodontia tridimensional. Imagem com e sem o dispositivo, o setor posterior já está erupcionado.

23

Setor molar e pré-molar erupcionado, alinhamento dos incisivos inferiores e finalização da ortodontia tridimensional na segunda fase do tratamento de patologias da ATM. Um dos maiores objetivos em um tratamento ortodôntico é tratar os três componentes do sistema estomatognático. Criar um ambiente onde a função dentaria das articulações temporomandibulares e o sistema neuromuscular trabalhem em equilíbrio.

24

Uma ortodontia tridimensional precisa manter a  posição tridimensional da mandíbula em equilíbrio com os seus planos ósseos e musculares conseguidos na PRIMEIRA FASE, e sempre e quando possível manterá a articulação temporomandibular em harmônica relação com a fossa mandibular assim como o disco articular em correta posição.

gRUMMONS

A história clínica do paciente, a inspeção clínica, a tecnologia, a bioinstrumentação e as imagens tem nos ajudado a melhorar o diagnóstico e tratamento das Patologias da ATM. Quando chegamos a uma SEGUNDA FASE, muitos profissionais e pacientes não conhecem  que a erupção ativa é utilizada a MUITOS, MUITOS ANOS. Livro do Dr. Duane Grummons editado no ano 1994. Logicamente a ORTODONTIA TRIDIMENSIONAL no paciente com Patologia da ATM precisa de um diagnóstico diferencial e um tratamento restaurativo na PRIMEIRA FASE

25

Se não entendemos que os dentes são o eixo terminal de uma articulação Se não entendemos que esta articulação é afetada por patologias locais e sistêmicas Se não entendemos que são os músculos que mexem a mandíbula E que são os músculos que propiciam a posição de repouso Se não entendemos que diferencias estruturais determinam adaptações tridimensionais. Não entenderemos o porquê do insucesso daqueles casos onde os pacientes apresentam patologias das articulações temporomandibulares 26

Inter-relação dos Desordens Craniomandibulares e da Coluna Vertebral. Caso Clínico

Compreender a complexa Inter-relação dos desordenes craniomandibulares requer uma amplia compreensão não só da anatomia e fisiologia da cabeça e pescoço; mas também da coluna vertebral. A coluna cervical é o elo flexível entre a cabeça e o tronco. 1 FOTO A paciente se apresenta na consulta com fortes queixas de: Dor na parte superior da cabeça, dor frontal, dor na nuca, dor no couro cabeludo, dor na região da sobrancelha, dor atrás dos olhos, dor nos ombros. 2 FOTO Dor cervical, adormecimento e formigamento nas mãos e dedos. Dor em ambas as articulações temporomandibulares. Vertigem, sensação de ouvidos entupidos. Zumbidos 3 FOTO Dificuldade constante para abrir a boca. Dificuldade na mastigação de alimentos duros. Bruxismo. AOS QUATRO ANOS DE IDADE TEVE UM ACIDENTE DE CARRO E FOI ARREMESSADA PARA FORA DO CARRO. RELATA DOR DE CABEÇA INTENSA DESDE A INFÂNCIA. 4 A DENTES A paciente relata que mais o menos com quatorze anos teve “cistos nos maxilares” e foram retirados vários dentes. Começou a quebrar dentes frontais ao redor dos vinte anos de idade. FORAM FEITAS PROTESES, MAS A SENSAÇÃO ERA COMO QUE NADA SE ENCAIXAVA. 5 DENTES Continuava com dores de cabeça. 4 B ELECTRO HABITUAL 1 CORTADA Exame eletromiográfico dinâmico em oclusão habitual. Nesse protocolo se solicita ao paciente que abra a boca, feche, morda forte e degluta. Neste registro eletromiográfico são medidos oito músculos: os temporais anteriores direito e esquerdo, masseteres direito e esquerdo, trapézios direito e esquerdo e digástricos direito e esquerdo. Observa-se baixíssima atividade dos temporais superficiais direito e esquerdo e quase uma ausência de atividade de ambos os masseteres, sendo estes os músculos mastigatórios mais potentes. Ambos digástricos mostram atividade quando o paciente está mordendo, o que não é fisiológico já que os digástricos são músculos que devem atuar na abertura bucal e não no fechamento. 6 PANORAMICAAo exame radiográfico observa-se ausência dos elementos dentais 16,15,22,26,27,38 36,46 e 47. Demais elementos dentais permanentes presentes. A imagem radiográfica em incidência panorâmica mostra assimetria do corpo e ramo ascendente da mandíbula. 7 LAMINOGRAFIALaminografia das ATMs da paciente antes do tratamento. em oclusão habitual e abertura, Assimetria das cavidades articulares. Importante assimetria das cabeças mandibulares. 7 LAMINOGRAFIA COR Aplainamento significativo da superfície anterior do processo articular do lado esquerdo. Angulação anterior do processo articular do lado direito com aplainamento de suas superfícies posterior e anterior. ( Modificações estruturais do processo condilar como uma das sequelas de traumatismo na infância) http://www.craniomaxillary.com 8 CERVICAL INICIAL CRISTIANE KELLY A coluna cervical é o elo flexível entre a cabeça e o tronco. Tem a função de dar sustentação ao crânio e garantir o movimento. Qualquer disfunção desse equilíbrio pode provocar a dor. LEMBRAR QUE A PACIENTE AOS QUATRO ANOS DE IDADE TEVE UM ACIDENTE DE CARRO E FOI ARREMESSADA PARA FORA DO CARRO. Um resultado muitas vezes não tido em conta de uma hiperextensão ou hiperflexão súbita dos músculos cervicais é o trauma nas estruturas da articulação temporomandibular. O dano é causado por forças atuando em estruturas conectadas que tem massa e peso diferentes. A diferença em velocidade entre o crânio e a mandíbula (que é um estilingue) durante a hiperflexão ou hiperextensão pode causar estiramento, desgarro dos ligamentos posteriores e laterais da articulação temporomandibular, este fator pode causar deslocamento anterior e medial do disco articular. 8 CERVICAL INICIAL CRISTIANE KELLYPerda da lordose fisiológica da paciente, diminuição dos espaços intervertebrais, aumento do espaço entre o arco posterior do atlas e o occipital. 9 FRONTAL-1 Radiografia frontal da paciente em oclusão habitual. ROCABADO (1984) refere que a posição ideal da cabeça no espaço depende de três planos: plano bipupilar, plano ótico e plano transversal oclusal. Este três planos mantêm entre si uma relação horizontal e paralela que assegura a estabilidade postural do crânio. E EVIDENTE QUE ISSO NÃO OCORRE NESTA PACIENTE . 10 RESSONANCIA DIR E ESQUUm corte da  RNM em boca fechada mostra um disco de pequeno tamanho deslocado anteriormente do lado direito. Nas RNM em boca aberta ( não incluídas neste post) mostra a não recaptura do lado direito. Aplainamento significativo da superfície anterior do processo articular do lado esquerdo. Angulação anterior do processo articular do lado direito com aplainamento de suas superfícies posterior e anterior. ( Modificação estruturais do processo condilar como uma das sequelas de traumatismo na infância) http://www.craniomaxillary.com 11 BITEOs músculos mastigatórios foram desprogramados eletronicamente com um desprogramador eletrônico mandibular e depois foi registrada uma mordida em posição de repouso neurofisiológico utilizando um magnetógrafo mandibular. Temos em conta não só as informações do magnetógrafo após a desprogramação eletrônica, mas fundamentalmente a informação da ressonância nuclear magnética para a decisão do registro da mordida para a construção tridimensional do dispositivo.  Para isso utilizamos a técnica neurofisiológica do Dr Learreta. A paciente apresenta um espaço livre patológico de 9,2 mm e uma retroposição mandibular de 5,2 mm. 12 A DENTES-1ORTOSE Com esses dados construímos um aparelho intraoral testado eletromiograficamente e cineciograficamente para suportar a posição neurofisiológica escolhida.   12 B ELECTRO com DIO 1 CORT Exame eletromiográfico dinâmico COM O DISPOSITIVO INTRAORAL CONSTRUÍDO EM POSIÇÃO NEUROFISIOLÓGICA. Nesse protocolo se solicita ao paciente que abra a boca, feche, morda forte e degluta COM O DISPOSITIVO COLOCADO. Neste registro eletromiográfico são medidos oito músculos: os temporais anteriores direito e esquerdo, masseteres direito e esquerdo, trapézios direito e esquerdo e digástricos direito e esquerdo. Observa-se a atividade dos temporais superficiais direito e esquerdo e de ambos os masseteres e a redução de atividade nos digástricos quando o paciente está mordendo. Mesmo não sendo um  registro eletromiográfico ideal, mas comparativamente com o registro inicial em oclusão habitual indica o progresso no tratamento, já que na primeira eletromiografia o paciente não conseguia ativar os masseteres. Isto é implica uma ferramenta importantíssima no controle do tratamento que está sendo efetuado no paciente.

13 A LAMINOGRAFIA COMPARATIVO CRISTIANE KELLY

Laminografias comparativas da paciente: inicial em oclusão habitual onde pode se observar a retroposição das cabeças da mandíbula e com o dispositivo intraoral em posição neurofisiológica com a descompressão tridimensional do espaço retrodiscal.   13 B electros comparativas Comparação dos registros eletromiográficos da paciente (A) em oclusão habitual e (B) com o dispositivo em posição neurofisiológica instalado. 14 FOTO COMPARATIVA FRONTAL Imagem postural de frente da paciente em oclusão habitual e com o dispositivo instalado. Recuperação tridimensional da dimensão vertical. Melhora no posicionamento dos ombros e da cabeça. 15 CERVICAL COMPARATIVO CRISTIANE KELLY À medida que a dimensão vertical da oclusão é alterada EM EQUILÍBRIO COM OS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS E AS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES acontece um significativo cambio na postura cervical QUE DEVE SER AVALIADA E ACOMPANHADA PELOS PROFISSIONAIS CAPACITADOS NESTA ÁREA. 16 FOTO COMPARATIVA PERFIL Imagem postural de perfil da paciente em oclusão habitual e com o dispositivo instalado. Recuperação tridimensional da dimensão vertical. Melhora no posicionamento dos ombros e da cabeça. 17 COLUNA E PERFIL COMPComparação das imagens posturais de perfil com a imagem da radiografia lateral da coluna cervical com o dispositivo colocado em boca. Melhora da coluna cervical da paciente. À medida que a dimensão vertical da oclusão é alterada EM EQUILÍBRIO COM OS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS E AS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES acontece um significativo cambio na postura cervical QUE DEVE SER AVALIADA E ACOMPANHADA PELOS PROFISSIONAIS CAPACITADOS NESTA ÁREA. DEPOIMENTO Procurei a Clínicamy para acalmar minha dor. A dor de cabeça tinha começado desde criança. Nunca acharam nada de mais,muitos exames,medicações sem nenhum resultados. Aproximadamente com 14 ou 15 anos, tive cistos na boca, com perda de alguns dentes. Mas bem antes disto, com 4 anos de idade, tive um acidente de carro e fui projetada para fora do veículo. Provavelmente aí foi que começou todo o caso. Por ranger sem me dar conta comecei a ter perdas de alguns outros dentes. DEPOIMENTO 2As dores foram aumentando, pressão no pescoço e a cabeça, coluna e joelhos. Desalinhamento na coluna com desidratação dos discos intravertebrais cervicais, sinais de artrose em C4-C5, C5-C6, e C6-C7. Foi aí que fui recomendada pelo meu dentista Dr João de Souza para procurar uma alternativa para minhas dores, ele mesmo fazia uso de um DIO (dispositivo intra-oral) para tratamento de uma disfunção mandibular que ele tinha com a Dra. Lidia Yavich. Na época ele não tratava patologias da articulação temporomandibular, hoje em dia ele estudou como tratar casos como o meu. Foi à salvação das minhas dores. O TRATAMENTO ME PROPORCIONOU UMA MELHOR QUALIDADE DE VIDA. Neste momento quando músculos, articulações temporomandibulares e oclusão hoje representada no dispositivo intraoral estão em equilíbrio a paciente vai iniciar um tratamento de reabilitação neurofisiológica com implantes e prótese sob os mesmos.