Reversão da Alteração da Medular Óssea em um caso de Necrose Avascular da cabeça mandibular. Acompanhamento de dois anos após o tratamento.

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FRONTAL COMPARATIVAS ESQUERDA 2016.jpgPreparando-me para uma nova publicação da página de estudos e investigação da ATM

recebi a nova RNM (ressonância nuclear magnética )  que tinha solicitado para a paciente apresentada no  último caso clinico publicado.

Achei prioritário a publicação deste controle, antes de publicar o próximo caso clínico.

Relembrando a situação clínica e as imagens da paciente após o tratamento:

A paciente , já tinha remissão da sintomatologia.

A paciente tinha melhorado a função e recuperado a dimensão vertical.

A paciente tinha melhorado a parte estética ( recuperando a dimensão vertical)

A paciente tinha recuperado a abertura sem apresentar limitação da excursão como apresentava antes do tratamento.

 A paciente tinha melhorado a sua postura.

É importante ressaltar que neste caso, com discos de tamanho reduzidos e luxados anteriormente SEM REDUÇAO nas manobras de boca aberta, o objetivo era só descomprimir, recuperar a dimensão vertical, e esperar a recuperação do sinal medular por descompressão, lembrando que toda a investigação bacteriológica e reumatologia foi negativa.

 Ao finalizar o tratamento a RNM  ( ressonância nuclear magnética ) da paciente mostrava UMA MELHORA NO SINAL MEDULAR , ainda assim, longe da recuperação satisfatória em termos de imagem, MESMO TENDO EM CONTA a melhora da parte clínica.

Esta publicação terá ênfase nas imagens, ferramenta fundamental para comprovar o que realmente podemos conseguir além da melhora clínica do paciente.

Entender as mudanças positivas ou negativas nas estruturas afetadas nas patologias da articulação temporomandibular é fundamental na compreensão da etiologia que provocou a deterioração das estruturas do paciente e consequentemente a sintomatologia que afeta a qualidade de vida dos nossos pacientes.

LEMBRANDO QUE ISTO IMPLICA UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ÚNICO PARA CADA CASO CLÍNICO.

Postarei a seguir algumas das imagens da RNM ( ressonância nuclear magnética) INICIAIS RELEVANTES . Para rever o caso clínico em detalhe entrar neste link.

 12 RNM DIREITA INICIAL

RNM: corte sagital da ATM direita em boca fechada. Existe uma irregularidade de contornos com redução do aspecto superior do côndilo mandibular, que esta anterovertido. Existe um pequeno osteofito anterior.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, SEM REDUÇÃO nas manobras de boca aberta.

PRESENÇA DE CISTOS ÓSSEOS SUBCORTICAIS no aspecto  ântero-superior do côndilo mandibular.

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior.

13 RNM  ESQ  INICIAL

RNM: corte sagital da ATM esquerda em boca fechada. Existe uma importante irregularidade de contornos da porção superior do côndilo mandibular, com formação de osteofito anterior.

Existe uma retificação da eminencia articular.

O disco tem dimensões reduzidas encontrando-se deslocado anteriormente SEM REDUÇÃO  nas manobras em boca aberta.

PODE SE OBSERVAR UM IMPORTANTE HIPOSSINAL COMPATÍVEL COM NECROSE AVASCULAR.

Osteonecrose da cabeça da mandíbula corresponde à morte do tecido ósseo, também chamada de necrose avascular. 

A alteração na medular óssea do côndilo mandibular é uma possível fonte de dor da ATM.

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior.

13A RNM  ESQ  INICIAL

RNM: outro corte sagital da ATM esquerda em boca fechada. Existe uma importante irregularidade de contornos da porção superior do côndilo mandibular, com formação de osteofito anterior.

Existe uma retificação da eminencia articular.

O disco tem dimensões reduzidas encontrando-se deslocado anteriormente SEM REDUÇÃO  nas manobras em boca aberta.

PODE SE OBSERVAR UM IMPORTANTE HIPOSSINAL COMPATÍVEL COM NECROSE AVASCULAR.

Osteonecrose da cabeça da mandíbula corresponde à morte do tecido ósseo, também chamada de necrose avascular. 

A alteração na medular óssea do côndilo mandibular é uma possível fonte de dor da ATM.

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior.

16A  ESQ boca fechada 2013 T2

RNM: mesmo corte sagital da ATM esquerda fechada antes do tratamento em T2. 

Ressonância nuclear magnética em T2 mostrando claramente a EFUSÃO ARTICULAR.

O diagnóstico diferencial das efusões na ATM tem um amplo espectro como as efusões em outras articulações em outras regiões do esqueleto.

A RNM (ressonância nuclear magnética) pode nos proporcionar muitas informações e não apenas a posição do disco.

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior.

CORTE FRONTAL DA ATM ESQ INICIAL ANTES DO TRATAMENTO 2

RNM: corte frontal da ATM e esquerda fechada.

 Pode se observar UM IMPORTANTE HIPOSSINAL COMPATÍVEL COM NECROSE AVASCULAR.

A necrose avascular ocorre quando o fluxo de sangue para um osso é interrompido ou reduzido. Pode ser causada por várias condições, como lesão articular ou óssea, PRESSÃO NO INTERIOR DO OSSO e outras condições médicas.

O côndilo afetado por necrose avascular apresenta baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 COMO RESULTADO DE ALTERAÇÕES EDEMATOSAS NO OSSO TRABECULAR.

Osteonecrose da cabeça da mandíbula corresponde à morte do tecido ósseo, também chamada de necrose avascular. 

A alteração na medular óssea do côndilo mandibular é uma possível fonte de dor da ATM.

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior.

 

CORTE FRONTAL DA ATM DIR INICIAL ANTES DO TRATAMENTO

RNM: corte frontal da ATM direita fechada. Lesão superior no côndilo mandibular do lado direito, já descrito no corte sagital do mesmo côndilo como cistos ósseos subcorticais.

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior.

Na última publicação FORAM INSERIDAS AS IMAGENS INICIAIS E AS IMAGENS APÓS TRATAMENTO.

NESTA PUBLICAÇÃO FORAM INSERIDAS AS IMAGENS COMPARATIVAS DEantes do tratamento, após o tratamento e DE DOIS ANOS DE ACOMPANHAMENTO APÓS o tratamento neurofisiológico.

FRONTAL COMPARATIVAS DIREITA 2016 MODIFICADO

 

Comparação das imagens frontais ponderadas em T1: antes do tratamento, após o tratamento e dois anos de acompanhamento após o tratamento neurofisiológico. 

 Podemos ver a melhora do sinal medular do côndilo esquerdo e a melhora da cortical óssea superior. A TERCEIRA IMAGEM NÃO APRESENTA VESTÍGIOS DA LESÃO SUBCORTICAL SUPERIOR.

FRONTAL COMPARATIVAS ESQUERDA 2016 MODIFICADO

 

Comparação das imagens frontais ponderadas em T1: antes do tratamento, após o tratamento e dois anos de acompanhamento após o tratamento neurofisiológico.

Podemos ver  a melhora do sinal medular do côndilo esquerdo na imagem central e a RECUPERAÇÃO DA MEDULAR ÓSSEA NA TERCEIRA IMAGEM.

O CÔNDILO MANDIBULAR APRESENTA UM SINAL SADIO DA MEDULAR ÓSSEA.

RESS COMP DIREITAS SAGITAL 2016 modificado

Comparação das imagens  sagitais da ATM esquerda fechada ponderadas em T1: Antes do tratamento, após o tratamento e dois anos de acompanhamento após o tratamento neurofisiológico.

Podemos ver a melhora do sinal medular e da cortical óssea. AUSÊNCIA DOS CISTOS ÓSSEOS SUBCORTICAIS  no aspecto ântero-superior do côndilo mandibular OBSERVADAS NA PRIMEIRA IMAGEM. Melhora da cortical óssea da cabeça mandibular.

sagitais comparativas T2 modificado

 

Comparação das imagens ponderadas em T2: antes do tratamento, após o tratamento e dois anos de acompanhamento após o tratamento neurofisiológico.

É nítido na primeira imagem  o sinal inflamatório. Na imagem central temos a melhora do sinal intramedular e a remissão do derrame posterior. NA TERCEIRA IMAGEM REMISSÃO TOTAL DO SINAL INFLAMATÓRIO.

A paciente NÃO FEZ USO DE NENHUM MEDICAMENTO ANTI-INFLAMATÓRIO.

RESS COMP SAGITAL ESQ 2016 MODIFICADO

 

Comparação das imagens ponderadas em T1: antes do tratamento, após o tratamento e dois anos de acompanhamento após o tratamento neurofisiológico.

Podemos ver a melhora do sinal medular na imagem após o tratamento, na terceira imagem A TOTAL RECUPERAÇÃO DO SINAL MEDULAR.  Medular óssea com sinal sadio.

FINAL modificado

 

Todas as imagens que considerei relevantes  foram postadas, ainda assim acho importante destacar ESTA IMAGEM FRONTAL COMPARATIVA da ATM direita pela EVIDENCIA DO SINAL MEDULAR.

A primeira imagem antes do tratamento e a segunda, dois anos de acompanhamento após tratamento. RECUPERAÇÃO DA MEDULAR COM NECROSE AVASCULAR EM UMA MEDULAR SADIA.

Lembrar que a  necrose avascular ocorre quando o fluxo de sangue para um osso é interrompido ou reduzido. Pode ser causada por várias condições, como lesão articular ou óssea, PRESSÃO NO INTERIOR DO OSSO e outras condições médicas.

O diagnóstico diferencial da alteração da intensidade do sinal do côndilo mandibular COMEÇA COM O CONHECIMENTO DAS CARACTERÍSTICAS NORMAIS DO SINAL DA MEDULAR ÓSSEA. 

FINAL modificado 1

Cortes sagitais e frontais comparativos das ATMs ( articulações temporomandibulares) direita e esquerda em boca fechada . Antes do tratamento e após dois anos da finalização do tratamento.

finale finale

Para relembrar  detalhadamente todas as imagens e descrição do caso clínico o leitor deve voltar ao post anterior. Na publicação anterior NÃO foram postadas as imagens de controle após dois anos de tratamento.

Com a aplicação de técnicas de diagnóstico avançadas como a RNM, as alterações do sinal medular do côndilo mandibular podem ser detectadas, semelhantes às alterações de sinal observadas na cabeça femoral com osteonecrose.

A detecção de alterações como efusão articular e a modificação do sinal da medular óssea constituem informações importantíssimas antes do tratamento.

O conhecimento do que realmente conseguimos na imagem após os nossos tratamentos, além da melhora clínica da paciente é substancial.

Neste caso, mostrando na imagem a recuperação do sinal medular com o correto reposicionamento e descompressão mandibular.

Tratamento das Patologias da ATM: Paciente com Fortes Dores de Cabeça e das Articulações Temporomandibulares apresentando Importante Irregularidade de contorno no Côndilo Mandibular e Limitação de Abertura Bucal. Caso clínico.

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Nas diferentes publicações desta página tenho apresentado pacientes de diferentes idades, diferente gênero com diferentes patologias das articulações temporomandibulares.

Este caso clinico é o segundo que apresento em um paciente com protocolos protéticos construídos sobre implantes. Chamo uma vez mais a atenção do diagnóstico das patologias das articulações temporomandibulares e a posição mandibular como parte fundamental de qualquer procedimento na odontologia.

1 FOTO INIC FRONTALPaciente de sexo feminino com 54 anos de idade se apresenta na consulta com queixas de forte dor de cabeça, dor nas articulações temporomandibulares, dor na coluna cervical, dor de ombros, dor de ouvido, sensação de ouvidos entupidos e crepitações em ambas as articulações temporomandibulares.

2 FOTO INICIAL PERFIL

A paciente foi encaminhada pelo seu dentista que tinha efetuado o tratamento de implantes e protético, reabilitando a paciente, mas sem conseguir aliviar as dores que a afligiam.

2A MARCAÇÃO DA DOR

Marcação dos pontos de dor: parte da ficha clínica preenchida pela paciente.

A paciente refere dor diária.

Funções que  AGRAVAN A SUA DOR:

Mastigação

Abrir a boca

Rir

Bocejar

A paciente também refere dor na coluna e dormência e formigamento nos braços e dedos.

Refere que acorda com dores no corpo.

3 DENTES INIC PROT FRONTAL

Oclusão habitual da paciente no dia da consulta.

A paciente era portadora de próteses sobre implantes com protocolo removível superior e uma próteses sobre implantes com protocolo fixo inferior.

4 OCLUSAIS INICIAL PROT

Vista oclusal superior e inferior das próteses sobre implantes da paciente no dia da consulta

5 DENTE INICIAL SEM PROT

Imagem da cavidade oral da paciente  sem a prótese superior.

6 OCLUSAIS INIC SEM PROT

Vista oclusal superior e inferior da paciente sem a prótese superior.

7 PANORAMICA INICIAL

Radiografia panorâmica inicial da paciente antes do tratamento com as próteses em oclusal habitual antes do tratamento.

Presença de 4 implantes metálicos na maxila, 2 no lado direito e 2 no esquerdo; e 5 implantes na região anterior da mandíbula.

8 LAMINOGRAFIA INCIAL

Laminografia da ATMs : posicionamento posterior dos processos articulares nas cavidades articulares quando a mandíbula se encontra em posição de intercuspidação máxima.

9 TELE PERFIL INICIAL

Radiografia lateral da paciente com as próteses em oclusão habitual.

10 C7 INICIAL

Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente com as próteses em oclusão habitual antes do tratamento.

Alterações da coluna cervical, perda da lordose fisiológica e diminuição de espaços intervertebrais fisiológicos especialmente entre as vertebras C4, C5 e C6.

cefalometria 2013 PORTUGUES

Análise cefalométrico de Ricketts antes do tratamento com as próteses em oclusão habitual.FACTORES CEF ANTESSS

Valores da convexidade do Ponto A e da Altura Facial Inferior antes do tratamento.

11 FRONTAL INICIAL

Radiografia frontal da paciente com as próteses em oclusão habitual

12 RNM DIREITA INICIAL

RNM, corte sagital da ATM direita em boca fechada: existe uma irregularidade de contornos com redução do aspecto superior do côndilo mandibular, que esta anterovertido. Existe um pequeno osteofito anterior

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, SEM REDUÇÃO  nas manobras de boca aberta.

Presença de cistos ósseos subcorticais no aspecto ântero-superior do côndilo mandibular.

13 RNM  ESQ  INICIAL

RNM, corte sagital da ATM esquerda em boca fechada: existe uma importante irregularidade de contornos da porção superior do côndilo mandibular, com formação de osteofito anterior.

Existe uma retificação da eminencia articular.

O disco tem dimensões reduzidas encontrando-se deslocado anteriormente SEM REDUÇÃO  nas manobras em boca aberta.

Pode se observar um importante hipossinal compatível com necrose avascular.

13A RNM  ESQ  INICIAL

RNM, outro corte sagital da ATM esquerda em boca fechada:existe uma importante irregularidade de contornos da porção superior do côndilo mandibular, com formação de osteofito anterior.

Existe uma retificação da eminencia articular.

O disco tem dimensões reduzidas encontrando-se deslocado anteriormente SEM REDUÇÃO  nas manobras em boca aberta.

Pode se observar um importante hipossinal compatível com necrose avascular.

16A  ESQ boca fechada 2013 T2

Ressonancia nuclear magnetica em T2 mostrando claramente a efusão articular.

O diagnóstico diferencial das efusões na ATM tem um amplo espectro como as efusões em outras articulações em outras regiões do esqueleto.

A RNM (ressonância nuclear magnética) pode nos proporcionar muitas informações e não apenas a posição do disco.

14  RNM FRONTAIS INICIAIS DIR E ESQ-Recuperado

RNM : corte frontal da ATM direita e esquerda fechada. Lesão superior no côndilo mandibular do lado direito, já descrito no corte sagital do mesmo côndilo como cistos ósseos subcorticais. .

No corte da cabeça mandibular do lado esquerdo pode se observar um importante hipossinal compatível com necrose avascular.

A necrose avascular ocorre quando o fluxo de sangue para um osso é interrompido ou reduzido. Pode ser causada por várias condições, como lesão articular ou óssea, pressão no interior do osso e outras condições médicas.

O côndilo afetado por necrose avascular apresenta baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 como resultado de alterações edematosas no osso trabecular.

14 SERIE DE RESS DIR FECHADA 2013

RNM, cortes sagitais da ATM direita fechada antes do tratamento.

Foram postadas  anteriormente em destaque as imagens que considerei mais relevantes, mas também fica registrado esta série.

14 SERIE DE RESS DIR ABERTA 2013

RNM,cortes sagitais da ATM direita aberta antes do tratamento. Existe uma limitação da excursão do côndilo mandibular.

15 SERIE DE RESS ESQ FECH 2013

RNM, cortes sagitais da ATM esquerda fechada antes do tratamento.

Foram postadas  anteriormente em destaque as imagens que considerei mais relevantes, mas também fica registrada esta série.

15 SERIE DE RESS ESQ ABERTA 2013

RNM, cortes sagitais da ATM esquerda aberta antes do tratamento. Existe uma limitação da excursão do côndilo mandibular.

16 series ESQ boca fechada 2013 T2

Cortes sagitais da ATM esquerda fechada antes do tratamento em T2

Foi postada  anteriormente em destaque a imagem que considerei mais relevante, mas também fica registrada esta série.

Serie em T2 mostrando claramente a efusão articular.

Foram feitas na paciente os exames para investigar doença inflamatória sistêmica, os quais foram todos negativos.

Foi também investigado infecções por chlamydia trachomatis, mycoplasma pneumoniae e estreptococo beta hemolítico, resultados neste caso também  negativos.

Foi também investigado a funcionamento da tiroide.

17 REGISTRO CINECIOGRAFICO INICIAL

Os músculos mastigatórios da paciente foram eletronicamente desprogramados e um DIO (dispositivo intraoral) foi construído em posição neurofisiológica. Em outras publicações mencionamos os métodos cineciográficos computadorizados utilizados.

Quando estudamos oclusão a maioria das vezes não consideramos se o espaço livre inter-oclusal é sadio ou patológico. Neste caso o espaço livre patológico da paciente é de quase 7 mm e com uma retroposição de 0, 8 mm.

18 DIO SOBRE A PROTESES

Com esses dados e SEMPRE COM AS INFORMAÇÕES DAS IMAGENS, construímos um DIO (dispositivo intraoral) para manter tridimensionalmente a posição registrada.

Este dispositivo deve ser testado eletromiograficamente para mensurar objetivamente o paciente.

19 CONTROLE DA ORTESE

É fundamental o controle do DIO (dispositivo intraoral) à medida que o paciente é tratado, e a mandíbula reposicionada.

Neste caso o controle ainda nos indica a necessidade de recalibração do DIO (dispositivo intraoral)

19 PANORAMICA COMPARATIVA

Radiografias panorâmicas comparativas: antes do tratamento e após o tratamento neurofisiológico.

20 FRONTAIS COMPARATIVAS

Comparação das radiografias frontais da paciente: com as próteses em oclusão habitual e com o DIO  dispositivo intraoral construído sobre as próteses.

20LAMINOGRAFIA COMPARATIVAS

Comparação das laminografias das articulações temporomandibulares direita e esquerda em boca fechada e aberta: com as próteses em oclusão habitual e com o DIO  dispositivo intraoral construído sobre as próteses.

cefalometria 2014 PORTUGUES

Análise cefalométrico de Ricketts após o tratamento com o DIO construído sobre as próteses em oclusão neurofisiológica.

FACTORES CEF APOSSS

Valores da convexidade do Ponto A e da Altura Facial Inferior após o tratamento.

21 PERFIS COMPARATIVOS

Comparação das radiografias laterais com as próteses em oclusão habitual e com o DIO construído sobre a prótese em posição neurofisiológica.

O DIO (dispositivo intraoral) é utilizado para suportar, alinhar e corrigir deformidades com o objetivo de melhorar as funções da mandíbula, articulações temporomandibulares e os músculos que movimentam ambas. Este dispositivo deve ser controlado, e recalibrado à medida que os registros indiquem a necessidade de modificação.

21A PERFIS COMPARATIVOS

Comparação do plano estético de Ricketts na radiografia lateral com a prótese em oclusão habitual e com o DIO construído sobre a prótese em posição neurofisiológica.

21 RNM COMPARATIVAS ESQ SAGITAL

Comparação das imagens ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a melhora do sinal medular. 

26 comparativas ESQ boca fechada 2013 e 2014T2

Comparação das imagens ponderadas em T2: antes do tratamento e após o tratamento. É nítido na primeira imagem  o sinal inflamatório e na outra imagem fora da melhora do sinal intramedular a remissão do derrame posterior.

22 RNM Comparativas direita sagital

Comparação das imagens ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a melhora do sinal medular e da cortical óssea.

23 RNM Comparativas direita FRONTAL

Comparação das imagens frontais ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a melhora da lesão superior no côndilo mandibular do lado direito

24 RNM Comparativas ESQUERDA FRONTAL

Comparação das imagens frontais ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a podemos ver a melhora do sinal medular do côndilo esquerdo e a melhora da cortical óssea superior. 

25 SERIE DE RESS DIR ABERTA 2013 e 2014 COMPARATIVAS

Cortes sagitais comparativos da ATM direita aberta antes e após o tratamento.

Notasse os côndilos mandibulares SEM LIMITAÇÃO DE EXCURSÃO em relação à limitação que apresentavam antes do tratamento.

25 A SERIE DE RESS ESQ ABERTA 2013 e 2014 COMPARATIVAS

Cortes sagitais comparativos da ATM esquerda aberta antes e após o tratamento.

Notasse os côndilos mandibulares SEM LIMITAÇÃO DE EXCURSÃO em relação à limitação que apresentavam antes do tratamento.

COMPARATIVAS FRONTAIS POSTURAIS

Imagens frontais posturais comparativas da paciente antes e após o tratamento

COMPARATIVAS POSTURAIS PERFIL

Imagens  posturais de perfil comparativas da paciente antes e após o tratamento.

27 CEF COMPARATIVAS

Análise cefalométrico de Ricketts  comparativos antes e após o tratamento neurofisiológico.

COMPARAÇAO DOS FATORES

Valores comparativos da convexidade do Ponto A e da Altura Facial Inferior antes e após o tratamento.

28 DEPOIMENTO

“Dor de cabeça (já ao acordar pela manhã), sensação de cansaço nos ossos da face, forte tensionamento nos ombros e pescoço, “clics” na articulação temporomandibular,  dor de ouvido… e, consequentemente,  irritação, indisposição, estresse, etc.

Isso tudo vivi por muito tempo. As investigações realizadas sempre resultaram em medidas paliativas,  que amenizavam o problema por pouco tempo.

Passei por implantes e colocação de próteses que,  mesmo sem o objetivo de sanar esse mal pensei que melhoraria, mas o alívio foi por curto prazo.

Finalmente, por indicação do meu dentista, cheguei à Clínica MY  iniciando então o tratamento da ATM. Pouco tempo depois os sintomas foram desaparecendo.

Sou grata pelo profissionalismo e dedicação que lá encontrei.  Hoje, já melhor,  volto para avaliações periódicas e… também para poder agradecer sempre mais uma vez.”

Melhora Postural em Paciente após Tratamento de Reposicionamento Neuromuscular Fisiológico da Mandíbula. Paciente com Histórico de Cirurgia de Escoliose e Sintomatologia Craniomandibular

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A inter-relação entre postura mandibular, oclusão e postura corporal é um tema tratado por diferentes profissionais da saúde.

Quando falamos de oclusão nos referimos não só a relação entre os arcos dentais, mas também nos referimos ao equilíbrio entre dentes, músculos e articulação temporomandibular, os quais estão em conexão com todo o esquema postural. Dessa forma, podemos ver e analisar o paciente como um todo.

O presente caso clínico trata de uma paciente que chegou ao consultório após uma cirurgia de escoliose, com sintomatologia craniomandibular e perda da dimensão vertical.

Escoliose é uma deformação estrutural tridimensional da coluna vertebral. A escoliose idiopática é provavelmente multietiológica

A prevalência da associação entre escoliose e anomalias craniofaciais deve estimular a colaboração multidisciplinar ao tratarmos as patologias desses pacientes, especialmente quando no diagnóstico precoce.

1 a

Relato da paciente: breve histórico da cirurgia:

“Aos 14 anos de idade fui diagnosticada com uma escoliose dorso-lombar, após verificar uma deformação nas costas. Vários médicos especialistas foram consultados confirmando esse diagnostico, porem nenhum deles pôde informar as causas, apenas relataram que poderia ser em função de uma má formação, de algum `trauma` na fase de crescimento ou até mesmo hereditário.”

“A minha mãe percebeu que o lado esquerdo das minhas costas estava mais elevado que o direito. Nesta época eu também vinha sofrendo com frequentes desmaios. Por isso, foram realizados exames, tais como de sangue, eletroencefalograma e eletrocardiograma. Nenhum deles apresentaram alteração”

“Preocupadas com a situação consultamos um ortopedista, que nos encaminhou para a realização de um raio-X panorâmico e através do mesmo se constatou que eu apresentava uma escoliose lombar de 25 graus. O doutor recomendou fisioterapia.”

1bjanela radiografiaAs radiografias panorâmicas da coluna foram fotografadas sobre o vidro de uma janela a luz do dia, motivo pelo qual se observa  elementos da paisagem.

22- 10 -2004  1

Escoliose cérvico-dorsal de convexidade esquerda ângulo de  Cobb de 25 graus.Não há desnível pélvico significativo.

“Inicialmente, com aproximadamente 25 graus de curvatura, fiz sessões de fisioterapia e acompanhamento durante um mês.”

“Utilizei também uma palmilha (que deixei de usar porque não percebia resultados e não sentia necessidade) Na época estava também tratando uma mordida cruzada.”

25-08-2004   2

Escoliose dorso–lombar de convexidade esquerda, com ângulo de C0bb de 44 graus. Acentuação da lordose lombar.Desnível das cabeças femorais de 3 mm.

“Exames clínicos revelaram que a curvatura havia evoluído progressivamente e que esta aumentou mais que o dobro de tamanho, para aproximadamente para 45 graus. Na época, a solução proposta foi o uso de um colete cervical a fim de conter essa evolução.”

4-11-2004  3

Radiografias realizadas para controle de tratamento de escoliose com colete ortopédico.

“O colete era utilizado 22 horas por dia, também foi recomendado aulas de natação para obter maior flexibilidade e ajudar na respiração, em caso de uma cirurgia.”

“Nesse período, foi feito acompanhamento e reajuste do colete durante todos os meses.”

” Ao final, essa alternativa não se mostrou suficientemente eficiente, já que a curvatura evoluiu para 64 graus.”

15-02-2005  4

Radiografias obtidas para controle de tratamento de escoliose efetuadas com colete ortopédico

todas juntas

“Assim, segundo os médicos, atingimos o caso cirúrgico.”

“Aos 16 anos de idade, tive a coluna operada. A recuperação foi gradual, porem tranquila. As dores, que sempre foram ausentes, apareciam com pouca frequência na região do quadril e pernas, e a curvatura regressou aos 19 graus iniciais.”

LAUDO DO CONTROLE DO RX PANORÂMICO DA COLUNA VERTEBRAL APÓS A CIRURGIA:

Exame radiográfico efetuado para controle de tratamento cirúrgico de escoliose dorso-lombar de convexidade esquerda fixada através de hastes e parafusos metálicos.

“Após um ano, fui liberada para exercer qualquer modalidade de esporte, que até então eu estava proibida de praticar.”

MOTIVO DA CONSULTA NA CLINICA MY:

“Após tratamento dentário (mordida cruzada) com outro professional, principalmente em função de um desvio na coluna cervical que eu havia tentado corrigir na mesma época – mas não tive outro diagnostico a não ser a cirurgia, que já havia sido concluída -, fui orientada a dar prosseguimento com a Dra. Lidia, também a fim de investigar a relação entre os dois casos, até então sem conexão, a arcada dentaria e a coluna cervical.”

“Seguindo as indicações, conheci a Dra. Lídia para quem apresentei o meu histórico, incluindo a  cirurgia na coluna vertical, o que a deixou instigada a investigar as relações que poderiam ser causa e consequência em toda a problemática. Após muitas conversas e esclarecimentos me rendi ao tratamento.”

1

A paciente se apresenta na consulta após a cirurgia de coluna, com queixa de dor de cabeça, cansaço frequente, dor atrás dos olhos, dor nos ombros e apertamento dentário.

2 perfil direito e esquerdo

Fotografias posturais de perfil direito e esquerdo da paciente, após a cirurgia da coluna e antes do tratamento neurofisiológico.

3 frente e costas

Fotografias posturais de frente e de costas da paciente, após a cirurgia da coluna e antes do tratamento neurofisiológico.

4d locais da dor

Parte da ficha clínica onde a paciente marca os pontos onde sente dor.

5 DENTES INICIAISOclusão habitual da paciente no dia da consulta após a cirurgia de coluna e a  finalização do tratamento ortodôntico, antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico.6 oclusais iniciais

Vista oclusal superior e inferior da paciente no dia da consulta, após a cirurgia de coluna e a finalização do tratamento ortodôntico,antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico.

7 panoramica inicialRadiografia panorâmica da paciente no dia da consulta após a cirurgia de coluna e a finalização do tratamento ortodôntico, antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico. Remodelamento apical dentes 11,21,22,33,43 compatível com movimentação ortodôntica.

8 laminografia inicialLaminografia das ATMs da paciente em oclusão habitual com a boca fechada e boca aberta de ambos os lados.no dia da consulta após a cirurgia de coluna e a finalização do tratamento ortodôntico, antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico.

Cabeças da mandíbula assimétricas; esquerda com faceta na superfície posterior e mudança de orientação no eixo vertical.

9 teleperfil inicial

Radiografia lateral da paciente em oclusão habitual no dia da consulta após a cirurgia de coluna e a finalização do tratamento ortodôntico, antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico.

Note-se o inicio de inversão da curvatura cervical no nível de C4.

10 FRONTAL

Radiografia frontal da paciente no dia da consulta após a cirurgia de coluna e a finalização do tratamento ortodôntico, antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico.

 Nota-se a perda da dimensão vertical.

11 c7

Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente no dia da consulta após a cirurgia de coluna e a finalização do tratamento ortodôntico, antes do tratamento de reposicionamento mandibular neurofisiológico.

Note-se a inversão da curvatura cervical no nível de C4.

11 RESS DIR 1 BOCA FECHADA

RNM da ATM direita:

Corte sagital em boca fechada: existe uma ante-versão do côndilo mandibular, discreta retificação da sua porção ântero-superior.

11 RESS DIR 2 BOCA FECHADA

RNM da ATM direita:

Corte sagital em boca fechada: existe uma ante-versão do côndilo mandibular, discreta retificação da sua porção ântero-superior. Leve irregularidade da cortical óssea do borde ântero-posterior da cabeça da mandíbula.

11 RESS ESQ  1 BOCA FECHADA

RNM da ATM esquerda:

Corte sagital em boca fechada: existe uma ante-versão do côndilo mandibular, discreta retificação da sua porção ântero-superior.

11 RESS ESQ  2 BOCA FECHADA

RNM da ATM esquerda:

Corte sagital em boca fechada: existe uma ante-versão do côndilo mandibular, discreta retificação da sua porção ântero-superior.

Antecedentes de traumatismo relatado pela paciente

1 – Queda de um muro com aproximadamente 1,50m de altura caindo de costas batendo com a parte de trás da cabeça no chão.

2- Freada brusca de carro. Foi empurrada contra o para-brisa, mas foi segurada pelo pai.

3 – Queda de bicicleta. A paciente estava de carona e caiu com a boca no chão.

11A eletromiografia dinãmica habitual

Registro eletromiográfico da paciente em oclusão habitual. Assimetria entre os músculos temporais direitos e esquerdos e assimetria entre os músculos masseteres. O mais importante neste caso é a maior atividade dos temporais em relação aos masseteres. Lembrar que os músculos que devem recrutar mais unidades motoras na máxima intercuspidação são os masseteres e não os temporais anteriores.

12 registro neurofisiológico

Registro da posição neurofisiológica de repouso mandibular.

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e uma nova posição neurofisiológica de repouso foi registrada.

A paciente apresenta um espaço livre patológico de cinco mm e um desvio para direita de um mm e meio.) em posição neurofisiológica.

Com os dados obtidos após a desprogramação eletrônica mandibular e SEMPRE COM A INFORMAÇÃO OBTIDA DAS IMAGENS, construímos o DIO (Dispositivo Intraoral) em posição neurofisiológica.

13 DENTES ORTESE

DIO: Dispositivo Intraoral construído em posição neurofisiológica.

14 ELETROMIOGRAFIA  controle da ortese

Eletromiografia dinâmica da paciente com o DIO construído na posição neurofisiológica.

Na primeira seleção já podemos observar simetria entre os temporais anteriores.

Na última seleção com rolos de algodão em ambos os lados podemos observar uma melhora no recrutamento de unidades motoras nos masseteres, e ainda diminuição do recrutamento nos temporais anteriores. Lembrar que o DIO é testado e calibrado à medida que vai sendo testado com bioinstrumentação.

14A controle da ortese

Controle cinesiógrafico do DIO. Espaço livre interoclusal de 2,6 mm e não apresenta desvio no traçado frontal.

15 FRONTAIS COMPARATIVAS

Comparação das radiografias frontais da paciente: a primeira em oclusão habitual e a segunda com o DIO (Dispositivo Intraoral) em posição neurofisiológica. Melhora do alinhamento tridimensional da mandíbula. Melhora na dimensão vertical.

Não podemos consertar as diferenças estruturais dos côndilos mandibulares, mas sim podemos equilibrar os músculos.

16RX  laterais COMPARATIVAS

Comparação das radiografias laterais da paciente: a primeira em oclusão habitual e a segunda com o DIO (Dispositivo Intraoral) em posição neurofisiológica.

17 C7 COMPARATIVAS

Comparação das radiografias laterais e da coluna cervical da paciente: a primeira em oclusão habitual e a segunda com o DIO (Dispositivo Intraoral) em posição neurofisiológica.

18 LAMINOGRAFIAS COMPARATIVAS

Comparação das laminografias das ATMs da paciente: a primeira em oclusão habitual e a segunda com o DIO (Dispositivo Intraoral) em posição neurofisiológica.

19 RADIOGRAFIAS PANORAMICAS COMPARATIVAS

Comparação das radiografias panorâmicas da paciente: a primeira em oclusão habitual e a segunda com o DIO (Dispositivo Intraoral) em posição neurofisiológica.

20 ress COMP dir  1 e 2

Cortes sagitais comparativas das ATMs direitas em boca fechada, antes do tratamento em oclusão habitual e em posição neurofisiológica com o DIO em boca.

21 ress COMP ESQ  1 e 2

Cortes sagitais comparativas das ATMs esquerdas em boca fechada antes do tratamento em oclusão habitual e em posição neurofisiológica com o DIO em boca.

22 Comparativas de perfil com e sem ortese

Imagens posturais comparativas de perfil da paciente em oclusão habitual antes do tratamento, no inicio do tratamento utilizando o DIO  (dispositivo intraoral), e como pode ser visto na terceira foto, no estagio anterior a passagem para a segunda fase do tratamento com uma ortodontia tridimensional.

23 DComparativas de frente com e sem ortese e inicio de orto

Imagens posturais comparativas frontais da paciente em oclusão habitual antes do tratamento, no inicio do tratamento utilizando o DIO  (dispositivo intraoral) e, como pode ser visto na terceira foto, no estagio anterior a passagem para a segunda fase do tratamento com  ortodontia tridimensional.

 

Após tratamento:

DEPOIMENTO DA PACIENTE:

Principalmente as dores de cabeça (região frontal), a tensão nos trapézios e outros sintomas que prejudicavam meu trabalho e rendimento, foram facilmente controlados com o tratamento.

Sou muito grata pelo profissionalismo da Dra. Lidia e a equipe da Clinica My que sempre me trataram com muito cuidado durante todo o tratamento, considerando sempre a relação dos dentes, face e articuação temporomandibular com a coluna e a postura.

Sempre com muito cuidado e atenção, na relação dos dentes e face e articulação temporomandibular em relação com a coluna e a postura, à Dra. Lídia e a equipe da Clinica My sou grata pelo profissionalismo.

Por motivos de estudo e oportunidades de trabalho, optei por fazer uma pausa no tratamento, antes de iniciar a ortodontia tridimensional.

Continuei com o uso contínuo do DIO  – as dores continuaram controladas – até ter as condições de finalizar o tratamento. 

Descrição da postura ortostática habitual nos planos sagital e frontal

 

24

Plano sagital:

A avaliação está descrita de acordo com o teste do fio de prumo. Nesse teste leva-se em consideração os pontos anatômicos que devem estar alinhados com o eixo vertical  (fio de prumo) que é perpendicular ao eixo horizontal (superfície de apoio dos pés). Os pontos são o maléolo lateral ( especificamente na articulação calcanocuboidea), o centro articular do joelho, o centro do quadril (localizado na cabeça do fêmur), as vértebras lombares (L3 – L4), o centro da articulação do ombro (acrômio) e o meato auditivo externo (orelha).

Imagem 1 – paciente em oclusão habitual antes do tratamento:                                          

Observa-se que a paciente está como o corpo a frente do fio de prumo. Esse deslocamento dos pontos de referência é observado desde a articulação do joelho na vista lateral direta.

Imagem 2 – paciente utilizando o dispositivo intraoral no início do tratamento:

 

Observa-se que nessa situação a paciente está como os pontos articulares de referência à  frente do fio de prumo, porém houve uma aproximação dos segmentos corporais ombro e meato auditivo externo na direção do fio de prumo.

Imagem 3 – paciente utilizando o dispositivo intraoral pronta para passar para uma ortodontia tridimensional: 

Observa-se que nessa imagem que a paciente está com uma postura ereta mais alinhada, onde todos os pontos de referência estão alinhados ou mais próximos do eixo vertical a região lombar e a orelha ainda se mantiveram à frente do eixo de regência.

De acordo com as três imagens, pode-se observar que houve uma melhora no alinhamento da postura ortostática no plano sagital ao longo do tratamento. Inicialmente a paciente possivelmente estava com os músculos da cadeia posterior sobrecarregado desde as plantas dos pés até a região dos suboccipitais. Provavelmente o uso do dispositivo intraoral aliviou tal sobrecarga. 

 

25

Plano frontal

Na vista frontal, a descrição da postura ortostatica habitual é realizada em relação ao fio de prumo (eixo vertical) e aos dois eixos horizontais: eixo horizontal da superficie de apoio dos pés e eixo horizontal que passa logo acima dos ombros. Os pontos de referência no plano frontal são: ponto médio entre os dois pés, sínfise púbica, processo xifoide (centro do esterno) centro das vértebras cervicais (processos espinhosos) e o ponto médio entre os olhos.

Imagem 1: paciente em oclusão habitual antes do tratamento

Observam-se os seguintes deslocamentos em relação ao eixo vertical: leve deslocamento do ponto do pubis para o lado direito da paciente seguido de um deslocamento da caixa torácica (processo xifoide) para o lado esquerdo da mesma. A região cervical e a cabeça estão deslocados para o lado esquerdo do eixo vertical.

Em relação aos eixos horizontais da superficie de apoio e acima dos ombros, observa-se que o ombro direito está mais baixo que o direito. De acordo com essa imagem pode-se dizer que ela tem escolise ou que está com uma atitute postural que apresenta escoliose.

Imagem 2: paciente utilizando o dispositivo intraoral no inicio do tratamento.

Na imagem 2 é possível observar que a postura da pelves se manteve levemente deslocada para o lado direito do eixo vertical. No entanto houve uma aproximação do processo xifoide (centro do osso esterno) em relação ao eixo vertical, assim como das vértebras cervicais e da cabeça. Esses segmentos ainda se mantiveram para o lado direito do ponto de referência.

Em relação aos eixos de referência horizontal, observa-se um melhor alinhamento dos ombros. O ombro esquerdo se mantém mais baixo que esquerdo. Nessa imagem pode-se dizer que a paciente apresenta uma atitude escoliótica com ângulos menores de flexões laterais da coluna, ou seja, há uma mudança no suporte, onde a atitude escoliótica está mais leve.

Imagem 3:  paciente utilizando o dispositivo intraoral pronta para passar para uma ortondontia tridimensional

A partir dessa  foto pode-se observar que houve um alinhamento dos pontos de referência  do pubis e do processo xifoide em relação ao eixo vertical. Além disso, houve um reposicionamento das vértebras cervicais e da cabeça, onde seus pontos de referência estão mais próximos do eixo de referência. Em relação aos eixos horizontais, a imagem mostra um alinhamento equilibrado dos ombros.

A partir das três imagens do plano frontal observa-se que houve uma melhora da postura ortostática habitual, no entanto ainda há um deslocamento dos pontos de referência da cervical e cabeça para o lado esquerdo do eixo vertical.

Pode-se sugerir que antes do tratamento a paciente possivelmente apresentava uma distribuição do peso corporal assimetrico entre os pés direito e esquerdo: a pelve, deslocada para direita, gera tal desequilibrio. Na região torácica alta e cervical, provalvelmente havia um encurtamento muscular dos músculos da cadeia lateral esquerda e uma sobrecarga da cadeia lateral direita. Com o DIO, possivelmente esses desequilíbrios foram amenizados na postura ortostatica habitual.

Esta avaliação em posição ortostática não é uma avaliação dinâmica da paciente.

Agradeço esta avaliação de Cintia Brino Baril, mestre em Ciências do Movimento Humano, pela UFRGS.

Patologias da ATM em Crianças e Adolescentes o Diagnóstico Esquecido

Este trabalho que está sendo apresentado neste post ganhou o terceiro lugar na apresentação de mesas clinicas no congresso da IAO (International Association for Orthodontics) April 2012, com o título – TMJ Pathologies in Children and Teenagers, the Overlooked Diagnosis. Patologias da ATM em crianças e adolescentes, o Diagnóstico Esquecido.

Nesse congresso apresentei uma conferência mais extensa sobre o mesmo tema.

Apresentei este trabalho em um congresso que reúne ortodontistas e ortopedistas de vários lugares do mundo. A intenção foi a de alerta-los sobre as patologias da ATM em crianças e adolescentes, porque independente da facilidade e simplicidade aparente de certos casos que se apresentam em nossas clínicas, a ATM pode estar comprometida. A avaliação da  ATM e o diagnóstico das suas patologias devem ser uma parte inseparável dos nossos procedimentos, não só na ortodontia e ortopedia mas em todas as áreas da odontologia.

Tenho apresentado nesta página diversos casos com a primeira e a segunda fase completas.

Nesta publicação VOU APRESENTAR SÓ A PRIMEIRA FASE como foi apresentada na mesa clínica e na conferência.

A paciente hoje em dia está em uma etapa avançada da segunda fase.

O IMPORTANTE NESTA PUBLICAÇÃO SÃO AS DIFERENÇAS ESTRUTURAIS CONSEGUIDAS NESTA PRIMEIRA FASE.

1Paciente, sexo feminino de 14 anos de idade se apresenta na consulta com queixa de dor nos dentes inferiores, dor nos ombros e estalos na ATM, do lado esquerdo.

A correção estética é um fator de importância para a paciente, mas a preocupação com a dor nos dentes inferiores  e o ruído gerado pelo estalo também constituem uma parte importante no relato da paciente e da mãe.

2 dentes

A oclusão da paciente nos sugere um caso sem maior dificuldade, um caso simples.

Neste caso seria muito fácil avaliar e diagnosticar rapidamente a necessidade de uma expansão superior para a acomodação e avanço da mandíbula e posteriormente resolver a deficiência vertical.

3 oclusaisMuitas vezes quando analisamos um caso para correção ortodôntica, podemos listar os possíveis fatores etiológicos que levaram o paciente a esse estado.

Quando avaliamos uma falha funcional precisamos ter em conta TODOS OS FATORES ETIOLÓGICOS ENVOLVIDOS NESSA DISFUNÇÃO.

4 panoramica Radiografia panorâmica inicial da paciente antes do tratamento.5 lateral cervical Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente antes do tratamento.

Além da retificação da coluna cervical nota-se o inicio de uma inversão da curvatura fisiológica a partir de C4.

6 frontal Radiografia frontal inicial da paciente antes do tratamento.7 cefalometriaA cefalometria é uma parte importantíssima no diagnóstico e na correção dos casos, tanto na ortodontia como na ortopedia, MAS não é um exame para evidenciar patologia nas articulações temporomandibulares.

8 laminografia

A laminografia das articulações temporomandibulares em boca fechada e aberta é considerada como uma radiografia panorâmica das articulações temporomandibulares.

A laminografia das articulações temporomandibulares não pode ser comparada com uma tomografia computadorizada das articulações temporomandibulares, mas é um exame básico para uma primeira informação das articulações temporomandibulares.

8 laminografia corNesta mesma imagem com destaque de cor podemos apreciar a retroposição da ATM do lado esquerdo, a mudança do eixo de crescimento deste mesmo lado e a perda de espaço articular em ambos os lados.

A paciente relata um traumatismo quando pequena: “bati brincando no criado mudo no pescoço perto do mento”.

9 ampliação laminografia Ampliação da imagem da laminografia com realce de cor.Boca fechada, lado direito e esquerdo.10 ampliação laminografia Esta imagem ampliada das articulações temporomandibulares em boca fechada, direita e esquerda NÃO  MOSTRA O ESTADO DO DISCO ARTICULAR NEM DOS LIGAMENTOS. 11 ressonancia 12 ressonancia Quando o paciente vai ao consultório com algum tipo de disfunção, o tratamento do profissional deveria estar direcionado para o restabelecimento da função normal, quando possível.

Para saber o que é função normal, devemos entender que A ANATOMIA É A PLATAFORMA ONDE A FISIOLOGIA ATUA.

13 ressonancia  É necessário conhecer a anatomia funcional de qualquer parte de nosso organismo para entender a fisiopatologia de qualquer parte de nosso organismo.

14 ressonancia

RNM da ATM esquerda boca fechada da paciente antes do tratamento

RNM da ATM esquerda boca fechada da paciente antes do tratamento:

Leve irregularidade da cortical óssea da cabeça da mandíbula.

O disco articular encontra-se luxado anteriormente.

LEMBRAR: ESTA É A ATM de uma adolescente de 14 anos de idade.

Não apresentava crepitações NEM DOR NA ATM, só um estalo.

Tenho lido diferentes opiniões de colegas expressando que o conhecimento da informação da imagem não modificaria em nada a conduta a ser seguida no tratamento. 

15 ressonancia

RNM da ATM esquerda boca fechada da paciente antes do tratamento

Outro corte da mesma RNM:

RNM da ATM esquerda boca fechada da paciente antes do tratamento:

Leve irregularidade da cortical óssea da cabeça da mandíbula.

O disco articular encontra-se luxado anteriormente.

LEMBRAR: ESTA É A ATM de uma adolescente de 14 anos de idade.

Não apresentava crepitações, NEM DOR NA ATM, só um estalo.

Tenho lido diferentes opiniões de colegas expressando que o conhecimento da informação da imagem não modificaria em nada a conduta a ser seguida no tratamento. 

16 ressonancia

RNM da ATM esquerda boca fechada da paciente antes do tratamento

Outro corte da mesma RNM:

RNM da ATM esquerda boca fechada da paciente antes do tratamento:

Leve irregularidade da cortical óssea da cabeça da mandíbula.

O disco articular encontra-se luxado anteriormente.

LEMBRAR: ESTA É A ATM de uma adolescente de 14 anos de idade.

Não apresentava crepitações NEM DOR NA ATM, só um estalo.

Tenho lido diferentes opiniões de colegas expressando que o conhecimento da informação da imagem não modificaria em nada a conduta a ser seguida no tratamento. 

19 ressonancia

RNM da ATM direita boca fechada da paciente antes do tratamento

RNM da ATM direita boca fechada da paciente antes do tratamento:

Aplainamento superior e osteófito marginal anterior.

O disco articular encontra-se luxado anteriormente.

LEMBRAR: ESTA É A ATM de uma adolescente de 14 anos de idade.

Não apresentava crepitações, NEM DOR NA ATM, só um estalo.

Tenho lido diferentes opiniões de colegas expressando que o conhecimento da informação da imagem não modificaria em nada a conduta a ser seguida no tratamento. 

20 ressonancia

RNM da ATM direita boca fechada da paciente antes do tratamento

Outro corte da mesma RNM

RNM da ATM direita boca fechada da paciente antes do tratamento:

Aplainamento superior e osteófito marginal anterior.

O disco articular encontra-se luxado anteriormente.

LEMBRAR: ESTA É A ATM de uma adolescente de 14 anos de idade.

Não apresentava crepitações NEM DOR NA ATM, só um estalo.

Tenho lido diferentes opiniões de colegas expressando que o conhecimento da informação da imagem não modificaria em nada a conduta a ser seguida no tratamento. 

21

Quando o paciente vai ao consultório com algum tipo de disfunção, o tratamento do profissional deveria estar direcionado para o restabelecimento da função normal.

Como poderia este profissional ter sucesso se não compreende o que é função normal?

Lembrar: A ANATOMIA É A PLATAFORMA ONDE A FISIOLOGIA ATUA.

Quando um paciente como este se apresenta com lesões, tanto nas corticais ósseas como no disco articular e seus ligamentos, A PERGUNTA DEVERIA SER: POSSO MELHORAR ESTA SITUAÇÃO?

Se a resposta for positiva é importante documentar de forma objetiva a melhora, para poder informar aos colegas, sempre ávidos por aprender e sem medo de mudar paradigmas. SE NÃO POSSO MELHORAR ESTA SITUAÇÃO, devido a diferentes etiologias  e as suas sequelas, devemos analisar se podemos melhorar a qualidade de vida do nosso paciente, e informa-lo  sobre as dificuldades e limitações de cada caso.

22

Lembrar que doenças sistêmicas, traumatismos, infecções, dano no sitio de crescimento, interrupção do equilíbrio muscular, podem exercer uma profunda influência no complexo craniofacial durante esta crítica fase de crescimento.

23 eletromiografia inicial Registro eletromiográfico dinâmico em oclusão habitual. Solicita-se ao paciente que abra a boca, feche a boca, morda forte e degluta. Neste registro podemos observar que a paciente não consegue manter a força na mordida, mesmo tendo sido instruída a fechar a boca e morder forte antes do comando de abertura. 24 registro magnetografico

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e foi registrada uma mordida em posição de repouso neurofisiológico utilizando um magnetógrafo.

Lembrar que para registrar a mordida sempre devem ser tomadas em conta as informações obtidas nas imagens e os objetivos individualizados para cada caso clínico.

A paciente apresenta um espaço livre patológico de 4,3 mm e uma retroposição de 2,1 mm.

Este registro é tridimensional.

25 DIO

Com estes dados construímos um DIO (dispositivo intraoral). Este dispositivo deve ser testado electromiograficamente para representar a posição ideal dos músculos.

26 eletromiografia DIO Registro eletromiográfico dinâmico com o dispositivo intraoral em posição neurofisiológica. Neste registro podemos observar que a paciente consegue manter a força na mordida, aumentar a força dos masseteres e equilíbrar ambos digástricos.

27 ELETROS COMPARATIVAS Comparação dos registros eletromiográficos da paciente, o primeiro em oclusão habitual e o segundo com o dispositivo intraoral em posição neurofisiológica.28 perfil comparativasPostura em pé (postura ortostática)lateral direita, plano sagital:

Imagens comparativas posturais de perfil:

Melhora na  posição de antepulsão do tronco;

Melhora na rotação anterior do ombro;

Parece que as escapulas encontram-se planas, mais neutras;

Na primeira foto observa-se uma retificação da curvatura fisiológica cervical e na segunda foto um aumento da mesma;

Posição da cabeça mais equilibrada próxima do bom alinhamento do centro de gravidade onde os flexores do pescoço não parecem contraídos.

30 c7 comparativasComparação da radiografia lateral e da coluna cervical da paciente em oclusão habitual e em oclusão neurofisiológica.

Melhora no aumento da curva lordótica.  Aumento de espaços intervertebrais.31 comparativas do perfil Comparação das radiografias laterais com o perfil em oclusão habitual e em oclusão neurofisiológica.

Recuperação da altura facial inferior.32 lamino comparativasComparação das laminografias da ATM em oclusão habitual e em oclusão neurofisiológica.

Observar a descompressão das articulações temporomandibulares33 lamino comparativas COR Nesta mesma imagem com destaque de cor podemos apreciar melhor a descompressão das articulações temporomandibulares e compara-la com a imagem da laminografia em oclusão habitual.34 lamino comparativas COR AMPLIADAS

Ampliação da imagem comparativa das laminografias da ATM em oclusão habitual e em oclusão neurofisiológica. ATM direita e esquerda boca fechada.35 lamino comparativas COR AMPLIADAS PROVISORIAS

Ampliação da imagem da laminografia EM POSIÇÃO NEUROFISIOLÓGICA com realce de cor em boca fechada, lado direito e esquerdo.

Esta imagem, MESMO MOSTRANDO A DESCOMPRESSÃO ARTICULARNÃO COMPROVA SE RECAPTURAMOS O DISCO ARTICULAR, NEM COMPROVA SE MELHORAMOS AS CORTICAIS ÓSSEAS COM IRREGULARIDADES OBSERVADAS NA RNM INICIAL DA PACIENTE.

LEMBREMOS AS IMAGENS INICIAIS DA RNM

14 ressonancia

ATM Esquerda boca fechada antes do tratamento

Imagens comparativas após a primeira fase de tratamento.

36 RNM AFTER TREATMENT

Comparação dos cortes sagitais da RNM da ATM esquerda boca fechada antes e após a primeira fase do tratamento.

Observar a boa relação entre a cabeça mandibular e o disco articular.

Observar a remodelação positiva da cortical óssea.

LEMBREMOS AS IMAGENS INICIAIS DA RNM

15 ressonancia

ATM esquerda boca fechada antes do tratamento.

Imagens comparativas após a primeira fase de tratamento.

39 RNM AFTER TREATMENT 2

Comparação dos cortes sagitais da RNM da ATM esquerda boca fechada antes e após a primeira fase do tratamento.

Observar a boa relação entre a cabeça mandibular e o disco articular.

Observar a remodelação positiva da cortical óssea.

LEMBREMOS AS IMAGENS INICIAIS DA RNM

16 ressonancia

ATM esquerda boca fechada antes do tratamento.

Imagens comparativas após a primeira fase de tratamento.

40 RNM AFTER TREATMENT

Comparação dos cortes sagitais da RNM da ATM esquerda boca fechada antes e após a primeira fase do tratamento.

Observar a boa relação entre a cabeça mandibular e o disco articular.

Observar a remodelação positiva da cortical óssea.

LEMBREMOS AS IMAGENS INICIAIS DA RNM

19 ressonancia

ATM direita boca fechada antes do tratamento.

Imagens comparativas após a primeira fase de tratamento.

42 RNM AFTER TREATMENT

Comparação dos cortes sagitais da RNM da ATM direita boca fechada antes e após a primeira fase do tratamento.

Observar a boa relação entre a cabeça mandibular e o disco articular.

Observar a remodelação positiva da cortical óssea.

LEMBREMOS AS IMAGENS INICIAIS DA RNM

20 ressonancia

ATM direita boca fechada antes do tratamento.

Imagens comparativas após a primeira fase de tratamento.

44 RNM AFTER TREATMENT

Comparação dos cortes sagitais da RNM da ATM direita boca fechada antes e após a primeira fase do tratamento.

Observar a boa relação entre a cabeça mandibular e o disco articular.

Observar a remodelação positiva da cortical óssea.

A paciente atualmente se encontra na segunda fase do tratamento

47 3 ATM DIREITA

Comparação dos cortes sagitais da RNM da ATM direita boca fechada , após a primeira fase do tratamento e no controle da segunda fase do tratamento ainda não concluído.

Nesta imagem temos uma terceira RNM que não foi apresentada no Congresso da IAO.

As estruturas continuam melhorando.

47 3 ATM ESQUERDA

Comparação dos cortes sagitais da RNM da ATM esquerda boca fechada , após a primeira fase do tratamento e no controle da segunda fase do tratamento ainda não concluído.

Nesta imagem temos uma terceira RNM que não foi apresentada no Congresso da IAO.

As estruturas continuam melhorando.

A avaliação da  ATM e o diagnóstico das suas patologias devem ser uma parte inseparável dos nossos procedimentos, não só na ortodontia e ortopedia mas em todas as áreas da odontologia.

Temos que saber:

Existe patologia?

Se positivo, quais estruturas estão danificadas?

Como esta condição pode influenciar na função e no futuro da articulação do paciente?

Tenho possibilidade de dar ao meu paciente a condição para sarar as estruturas danificadas ou de melhora-las?

O ideal é levar essas estruturas o mais perto da função sadia, quando possível.

Isto SEMPRE é possível? CLARO QUE NÃO, mas quando possível, as estruturas devem ser reparadas.

Logicamente, o diagnóstico diferencial permite um prognóstico favorável ou não favorável, NÃO TODAS AS ARTROPATIAS PERMITIRÃO O RESULTADO OBTIDO NESTE CASO, MAS ISSO FAZ PARTE DO DIAGNÓSTICO INICIAL, que deve incluir todos os sistemas envolvidos.

Consolidação não Cirúrgica de uma Fratura do Côndilo Mandibular pelo Alinhamento Neuromuscular Fisiológico dos Segmentos, quatro meses após uma Cirurgia Infrutuosa. Caso clínico

A fratura do côndilo mandibular é uma das fraturas mais frequentes dentro das fraturas mandibulares. O tratamento destas fraturas tem sido sempre um assunto controverso. Uma das complicações da fratura do côndilo mandibular é a falta de união dos segmentos.

O presente caso clínico documenta um paciente do sexo masculino de 57 anos de idade com uma complicação por falta de união do côndilo mandibular esquerdo quatro meses após a cirurgia e a resolução deste caso com um alinhamento neurofisiológico dos segmentos, sem uma nova cirurgia ou fixação interna.1 APaciente do sexo masculino de 57 anos de idade foi encaminhado para a clínica por seu dentista. Suas principais reclamações foram: falta de força ao mastigar, dificuldade em abrir a boca, dor cervical, dor nas ATMs e zumbido no ouvido esquerdo.

A história clínica revelou que o paciente caiu no banheiro quatro meses antes da consulta, batendo o queixo e fraturando sua mandíbula. Ele foi cirurgicamente tratado para a fratura da sínfise e do côndilo mandibular esquerdo.

O exame clínico extraoral não revelou qualquer inchaço óbvio.1 BApós a realização de todas as avaliações clínicas foi solicitado uma radiografia panorâmica. Foi evidente a falta de  união da fratura do côndilo mandibular esquerdo.

Anomalias dentárias incluíam a falta dos elementos 14, 36 e 46 e uma mordida aberta posterior do lado esquerdo.

Radiografia panorâmica do paciente no dia da consulta mostrando a falta de união da fratura do côndilo esquerdo.

Côndilos mandibulares assimétricos. Imagem radiopaca compatível com fio de osteosíntese na região inferior da apófise condilar do lado esquerdo com deslocamento do fragmento ósseo.

Na região do mento do lado direito, imagens radiopacas horizontais compatíveis com artefatos de osteosíntese para contenção da fratura na região anterior da sínfise mentoniana.

2 condilo inicial Ampliação do côndilo mandibular esquerdo na radiografia panorâmica.

3 LAMINOGRAFIA INICIALLaminografia das ATMs do paciente no dia da consulta evidenciando a falta de união da fratura do côndilo mandibular esquerdo.

Foi solicitada uma TC (tomografia computadorizada) para obter um diagnóstico mais preciso.4 CORTES DE TOMOGRAFIA INICIAISTC: cortes sagitais confirmando a falta de união total da fratura do côndilo mandibular, quatro meses após a cirurgia.4A CORTES DE TOMOGRAFIA INICIAIS TC: cortes frontais confirmando a falta de união total da fratura do côndilo mandibular, quatro meses após a cirurgia.5 3D da fratura Reconstrução em 3D mostrando a falta de união total da fratura do côndilo mandibular, quatro meses após a cirurgia.6 3D transparencia da fratura  Outra reconstrução em 3D mostrando a falta de união total da fratura do côndilo mandibular, quatro meses após a cirurgia.7 A ELETROMIOGRAFIA INICIAL Registro eletromiográfico antes da desprogramação eletrônica na primeira consulta: atividade elevada do masseter direito, do trapézio direito e do digástrico direito em repouso. Todos estes músculos mastigatórios abaixaram os seus valores após a desprogramação eletrônica.7 B ELETROMIOGRAFIA após demaDiminuição da atividade dos músculos mastigatórios em repouso após a desprogramação eletrônica.7 C ELETROMIOGRAFIA comparativas ante e apos desprogramaçãoRegistros eletromiográficos comparativos antes e após a desprogramação eletrônica na primeira consulta do paciente.

Com base no histórico do caso e as características clínicas e radiográficas, este caso foi diagnosticado como uma falta de união da fratura do côndilo esquerdo mandibular. A falta de união ou não união é uma complicação nas fraturas mandibulares. Os fatores causais incluem atraso no tratamento, infecção, imobilização inadequada, e fixação interna imprópria; pode estar presente uma infecção concomitante.

Outros fatores contribuintes suspeitos incluem a falha para fornecer antibióticos, atraso no tratamento, dentes na linha de fratura, uso de álcool e de drogas, inexperiência do cirurgião, e falta de colaboração do paciente.

Geralmente o tratamento da falta de união consiste em técnicas convencionais de debridamento, antibioticoterapia e mais imobilização.

1 AEncaminhamos o paciente de volta para o cirurgião, onde foi proposta uma nova cirurgia.

O PACIENTE SE RECUSOU TERMINANTEMENTE A TER UMA NOVA CIRURGIA

Considerando a decisão categórica de não realizar uma nova cirurgia o paciente retornou à clínica onde foi proposto. uma abordagem de tratamento conservador. O paciente foi informado sobre possíveis limitações do tratamento devido à sua idade.

Analisando as alternativas o paciente aceitou a proposta clínica.

8 REGISTRO INICIAL

Foi utilizada estimulação elétrica transcutânea neural (TENS) da divisão mandibular do nervo trigêmeo (V) para relaxar os músculos mastigatórios e registrar a posição de repouso da mandíbula.

Essa posição de repouso mandibular tridimensional foi gravada sob a forma de um registro de mordida oclusal, que mais tarde foi utilizado para fabricar um dispositivo intraoral. Este é um aparelho removível mandibular que, neste caso, deve ser usado durante o dia e a noite pelo paciente. Este aparelho intraoral é testado eletromiograficamente e cinesiograficamente para suportar esta posição neurofisiológica.

9 0clusão com o DIO O paciente foi orientado para usar o dispositivo intraoral todo o tempo. As avaliações dinâmicas melhoraram e o paciente não sentiu mais dor nem dificuldade para mastigar.

Durante o tratamento um novo dispositivo intraoral em posição neurofisiológica foi construído.10  0clusão com o 2 DIO Uma segunda radiografia panorâmica foi solicitada três meses após o inicio do tratamento. A nova radiografia panorâmica mostrou a melhora da posição do côndilo mandibular e finalmente quatro meses após este ultimo controle uma terceira radiografia panorâmica foi solicitada onde pode se observar a união da fratura.11 comparação de panorâmicasImagem comparativa do côndilo mandibular esquerdo na primeira radiografia panorâmica do paciente no dia da consulta (4A), segunda radiografia panorâmica três meses após (4B) e terceira radiografia panorâmica (4C) quatro meses após o segundo controle mostrando a melhora da posição do côndilo mandibular e a união do osso.

OBSERVAR A VERTICALIZAÇÃO DO FIO METÁLICO DA CIRURGIA

11AB comparação de panorâmicas com inversão

 INVERSÃO DA COR da imagem comparativa do côndilo mandibular esquerdo na primeira radiografia panorâmica do paciente no dia da consulta (4A), segunda radiografia panorâmica três meses após (4B) e terceira radiografia panorâmica (4C) quatro meses após o segundo controle mostrando a melhora da posição do côndilo mandibular e a união do osso.

OBSERVAR A VERTICALIZAÇÃO DO FIO METÁLICO DA CIRURGIA.

11A comparação de panorâmicas E OCLUSÃO Imagem comparativa do côndilo mandibular esquerdo na primeira radiografia panorâmica do paciente no dia da consulta (4A), segunda radiografia panorâmica três meses após (4B) e terceira radiografia panorâmica (4C) quatro meses após o segundo controle mostrando a melhora da posição do côndilo mandibular e a união do osso.

As imagens frontais da oclusão habitual no dia da consulta, quatro e sete meses após iniciado o tratamento estão também inseridas nesta imagem.

12 CORTES DE TOMOGRAFIA FINAIS Uma nova TC foi solicitada e claramente mostra a união da fratura, sem o paciente ter sido submetido a uma nova cirurgia e sem ter usado nenhuma fixação maxilomandibular (MMF)

15 3D comparativasReconstrução em 3D mostrando a falta de união do côndilo mandibular esquerdo após quatro meses da cirurgia e a posterior união do côndilo mandibular após o tratamento neurofisiológico.

Fraturas onde os músculos tendem a trazer os fragmentos juntos são mais favoráveis que aquelas fraturas onde os músculos tendem a separar os fragmentos.

O deslocamento dos segmentos da fratura é observado nas fraturas do côndilo mandibular. O tipo, mais comunmente observado é o deslocamento ântero-medial por causa da ação do músculo pterigoideo lateral.

A habilidade de posicionar espacialmente a mandibula, através da medição do comprimento de repouso dos músculos mastigatórios pode ser um auxiliar importante na recuperação das fraturas do côndilo mandibular.

cartaz1 modificado

cartazII modificado

Paciente com Espondilite Anquilosante e Patologia Intra-articular não Inflamatória na ATM

Paciente de sexo feminino, 40 anos de idade se apresenta na consulta encaminhada pelo seu médico reumatologista COM MUITA DOR NAS ATMs (articulações temporomandibulares) PONTADAS NA CABEÇA E LIMITAÇÃO DA ABERTURA BUCAL.

A paciente tinha um diagnóstico de espondiloartropatia soronegativa ate então inespecífica, posteriormente diagnósticada como espondilite anquilosante.

Espondiloartropatias soronegativas refere-se a um grupo de enfermidades que compartilham características em comum, entre elas a ocorrência de processo inflamatório na coluna vertebral, em várias articulações periféricas e tecidos peri-articulares, em especial as enteses.

A característica laboratorial marcante das espondiloartropatias soronegativas é a ausência do fator reumatoide e de auto-anticorpos. Apresentam forte associação com o antígeno leucocitário humano HLA-B27.

1A paciente refere estalos na ATM direita, dificuldade para abrir a boca, dificuldade e dor na mastigação. Relata ter bruxismo.

2

Relata sentir dor de cabeça, dor na nuca, dor na sobrancelha direita, dor atrás dos olhos, dor no ombro direito. Dor em ambas as articulações temporomandibulares, sendo mais forte na direita.

2A

Pontos onde a paciente refere dor

A paciente assinala na ficha os pontos de dor mais importantes.3

Na primeira consulta, durante a anamnese a paciente relata que procurou um tratamento para o problema do bruxismo e que em certo momento com a mudança do aparelho começou uma dor fortíssima e trancou a boca.

4  A vista oclusal mostra o desgaste dentário do sector anterior inferior e  superior.5Radiografia panorâmica da paciente

6

A imagem radiográfica das articulações mostra posicionamento superior e posterior do processo articular do lado esquerdo na cavidade articular quando a mandíbula se encontra em posição de intercuspidação máxima.

Na posição de abertura máxima, observa-se aplainamento da superfície posterior e anterior do processo articular do lado esquerdo e aplainamento da superfície anterior superior do processo articular do lado direito. O lado direito também apresenta uma alteração do eixo de crescimento do côndilo mandibular.

6BRadiografia lateral e perfil da paciente antes do tratamento.7  Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente antes do tratamento.7B  Radiografia frontal da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.8 abre e fecha inic

No gráfico de abertura e fechamento realizado no cineciógrafo computadorizado a paciente consegue abrir só 32 mm e com dor, o que mostra uma importante limitação.

A paciente também apresenta uma deflexão de 2,7 mm para o lado direito.

8 B COMP abre e fecha inic

Nota-se no gráfico do crânio como o côndilo do lado esquerdo translada mais que o côndilo do lado direito onde tem o desvio.

9

O exame de eletromiografia de superfície avalia os temporais anteriores superiores direito e esquerdo, os masseteres direito e esquerdo, os digástricos direito e esquerdo e os trapézios superiores direito e esquerdo.

Neste exame eletromiográfico a paciente não consegue gerar boa atividade no momento que se pede para morder forte (mas precisamente manter os dentes em máxima intercuspidaçaõ) e apertar.

No inicio do registro quando se pede ao paciente que abra a boca nota se importante diferencia de atividade dos digástricos direitos e esquerdos

O digástrico esquerdo se ativa o dobro que o direito.

9AA

Ampliação da imagem mostrando a diferença de translação dos côndilos mandibulares. Abertura máxima da paciente.

E importante poder relacionar todas as informações, a eletromiografia de superfície e o cineciógrafo computadorizado. Estes dados AINDA NÃO PROPORCIONAM UM DIAGNÓSTICO. São ferramentas para nos ajudar a elaborar o diagnóstico.

Solicito para a paciente a ressonância nuclear magnética das articulações temporomandibulares.

No momento de preencher a ficha clinica do instituto para a ressonância magnética, a paciente relata que fez uma tatuagem há um mês o que impossibilitou a realização da ressonância ate passarem três meses da tatuagem.

Lembrar que o ressonador é um grande magneto e que as tatuagens contem pigmentos que podem ter metal, que podem esquentar e produzir queimaduras.

Mantenho a paciente com um splint provisório ate ter as informações da ressonância, já que como expliquei em posts anteriores, NÃO DEVEMOS TRATAR UM PACIENTE SEM DIAGNÓSTICO DEFINIDO.

Facilmente poderíamos pressupor que como a paciente tinha uma artrite inflamatória inespecífica sistêmica atacando varias articulações do corpo também a ATM estaria envolvida.

É fundamental repensar o que AS VEZES pode ser SÓ UMA SUPOSIÇÃO, mesmo que a paciente seja portadora de uma doença autoimune inflamatória.

Na parte sistêmica é o reumatologista que vai decidir a terapêutica.

A nossa parte é promover uma posição não compressiva onde os músculos mastigatórios possam exercer sua função sem carregar a articulação, e onde o paciente possa exercer todas as funções do sistema estomatognático.

9ACotovelo da paciente inflamado após a sinovectomia com a doença ainda não controlada.9ARNM: Cortes sagitais selecionados. ATM esquerda boca fechada: disco articular deslocado anteriormente e alteração do eixo de crescimento do côndilo mandibular.

ATM esquerda boca aberta: limitação da abertura bucal.

As imagens aqui apresentadas são em T1, todas as imagens analisadas incluindo T2 e STIR, não apresentam sinais inflamatórias.

É relevante lembrar que na primeira consulta durante a anamnese a paciente relata que procurou um tratamento para o problema do bruxismo, e que em certo momento com a mudança do aparelho começou uma dor fortíssima e trancou a boca. 

A paciente lembra que a troca do aparelho tinha como objetivo alinhar a línea mediana dos incisivos superiores com os incisivos inferiores.

 Isto tem que ser um alerta para todos nos na odontologia que sempre fomos formados a realizar todos nossos tratamentos sem saber o estado da ATM.

9B

RNM: Cortes sagitais selecionados. ATM direita boca fechada: disco articular deslocado anteriormente e alteração do eixo de crescimento do côndilo mandibular.

ATM direita boca aberta: limitação da abertura bucal.

Neste momento realizado a analise das imagens da ressonância nuclear magnética com todos os cortes e todos os parâmetros solicitados (não incluídos no post), podemos proceder para a realização de um registro neurofisiológico. 
10

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e foi registrada a posição de repouso com um cineciógrafo computadorizado.

Este registro foi difícil de conseguir. A paciente estava limitada e com muita dor. Foi confeccionado um DIO muito baixo, deixando um espaço interoclusal livre de um mm o que normalmente seria muito pouco.

11

DIO (dispositivo intraoral construído em posição neurofisiológica).11A

Imagem frontal da paciente no mesmo dia antes e após a instalação do dispositivo intraoral em posição neurofisiológica.11B

Imagem lateral  da paciente no mesmo dia antes e após a instalação do dispositivo intraoral em posição neurofisiológica.

11c

Registro eletromiográfico da paciente em oclusão neurofisiológica com o dispositivo em boca: mesmo com pouca ativação a diferencia com o registro inicial é marcante.  

11D

Registros eletromiográficos comparativos : o superior em oclusão habitual e o inferior em oclusãio neurofisiológica com o DIO ( dispositivo intraoral ) em boca.

12 abre e fecha com DIO

Registro cinesiográfico da paciente com o DIO (dispositivo intraoral) construindo em posição neurofisiológica. Melhora na abertura de boca da paciente.

13 recalibração

Recalibração do DIO, para melhorar a posição neurofisiológica da paciente. O estado da paciente permite agora melhores registros pela diminuição significativa da dor.

14

Controle do dispositivo intraoral, Trajetória habitual e neuromuscular coincidentes.
15 REGISTROS DE AB COMPARATIVOS

Registros cineciográficos comparativos da paciente: antes e durante o tratamento. Melhora da abertura mandibular da paciente.16 abre e fecha inicNota se no gráfico do crânio como os dois côndilos direitos e esquerdos transladam em forma simétrica.

16 A abre e fecha inic

Ampliação da imagem do crânio mostrando como os dois côndilos direito e esquerdo transladam em forma simétrica. Abertura máxima da paciente.17 comparativosComparação dos registros cineciográficos da paciente junto com o modelo do crânio em 3 D antes e após o tratamento.17B comparativosComparação das animações gráficas do crânio em 3 D antes e após o tratamento em abertura máxima.

17A 2008 RNM da ATM direita em boca fechada e aberta antes e após o tratamento. Disco em posição habitual onde antes existia um deslocamento anterior. Resolução da limitação na abertura bucal.

17B 2008RNM da ATM esquerda em boca fechada e aberta antes e após o tratamento. Descompressão do côndilo mandibular. Resolução da limitação na abertura bucal.18 comparativasRNM: imagens sagitais comparativas das articulações temporomandibulares em boca fechada e boca aberta pré e pós-tratamento.19 b

A paciente sem dor, decidiu continuar com o DIO e não realizar a segunda fase para eliminar o dispositivo com uma ortodontia tridimensional. Ela decidiu apenas restaurar os dentes que estavam desgastados. Os trabalhos restorativos foram realizados pelo Dr. Luis Daniel Yavich Mattos.20

Aos meus 39 anos fui diagnosticada pelo meu reumatologista com artrite. Todas as grandes articulações do meu lado esquerdo estavam, subitamente e sem avisos, muito inflamadas, como joelho e cotovelo, impedindo meus movimentos mais simples como ficar em pé ou esticar o braço. Eu tinha edema, vermelhidão e dor intensa. Em seguida comecei a sentir dores na ATM. Fui parar no consultório de um ortodontista e ortopedista facial que me noticiou que eu tinha ‘bruxismo’ e precisava usar um aparelho para recolocar a língua na posição certa.

Usei o aparelho por um ou dois meses e minha ATM travou, não abria mais a boca e a dor era absurda na cabeça toda, eu já não sabia mais o que doía mais, se as articulações do corpo ou se minha cabeça e boca.

Meu reumatologista, receoso de que eu estivesse com Artrite na ATM, imediatamente me encaminhou à Dra. Lidia Yavich, que me recebeu no consultório e conseguiu no tratamento aliviar completamente minhas dores.

Assinalo, NÃO HOUVE UMA SÓ MEDICAÇÃO QUE FIZESSE CESSAR AS DORES NA ATM e na cervical, nada.

Todavia, após os exames de imagem realizados por indicação da Dra. Lídia, chegou-se à conclusão de que eu não sofria de artrite nas duas ATMs, mas um deslocamento do meu côndilo direito após o uso de por pouco tempo de um aparelho equivocado para “recolocar minha mordida e língua no lugar”!

Entretanto, aquele tratamento não considerou hipóteses importantes como assimetrias nos meus côndilos, ou a posição dos mesmos, ou o estado dos discos em relação aos côndilos, causando muito sofrimento.

Levei muito tempo para entender o que estava me acontecendo na minha ATM; sofri de dores absurdas na cabeça em meio a um tratamento para Artrite muito difícil, eu fiquei desfigurada, apavorada, insegura após o uso do primeiro aparelho com o profissional anterior, pois ele não sabia fazer cessar a dor e parecia sequer saber o que estava me acontecendo de fato.

Eu tinha pânico de imaginar que eu tivesse artrite ali na ATM, mas apenas após as RNM e a interpretação da Dra. Lidia foi possível afastar a hipótese de doença reumática na ATM nesse momento, e fazer tratamento de fato eficiente.

Em poucas semanas a Dra. Lídia não apenas me tirou TODA A DOR na ATM, como me conduziu a um tratamento que recolocou o meu disco no lugar e parou a dor, mesmo sendo portadora de um quadro severo de doença autoimune.

Hoje, há 7 anos usando o DIO e sem dor alguma, tenho pleno entendimento do significado do bruxismo no meu caso e da correta abordagem do problema, inclusive das opções que se tem para uma solução mais definitiva do que apenas o uso do DIO.

Sou muito grata ao meu reumatologista até hoje por ter me indicado um tratamento que me salvou, pois eu certamente teria enlouquecido com aquelas dores da ATM.

Sou muito grata à Dra. Lídia que me tirou do fundo do poço em que me encontrava, ignorante de tudo de sério que sucedia em uma articulação tão pouco percebida pela maioria de nós: as ATMs.

Recaptura do Disco Articular: paciente com significativa assimetria das cabeças mandibulares e deslocamento redutível unilateral.Caso clínico

Fatores etiológicos diferentes como trauma, doenças sistêmicas e locais, doenças autoimunes e oclusão podem criar condições para o deslocamento do disco articular. Na publicação do dia 22 de fevereiro de 2015 intitulada: Deslocamento anterior do disco articular com redução. Recapturar ou não recapturar, eis a questão foram comentadas as razoes pelas quais é importante recapturar discos deslocados quando o caso clínico o permite. Temos que entender que recuperar os elementos anatômicos articulares para uma posição fisiológica e sadia é  SEMPRE VALIOSO. Lembrar que a anatomia é a plataforma onde a fisiologia atua.

1 ERALDO

Paciente masculino de 33 anos de idade se apresenta na consulta relatando fortes dores nos temporais, dor no pescoço, dor facial inespecífica, dor nos ombros, zumbidos e relata também que vem sentindo adormecimento e formigamento nas mãos.

O paciente também se queixa de estalos na articulação temporomandibular do lado esquerdo. Relata sensação de diminuição auditiva, mesmo que a audiometria apresenta-se dentro dos valores normais.

2 ERALDO

Refere tremores musculares na região das bochechas, e dificuldade constante para abrir a boca.

O paciente não apresenta limitação na abertura bucal, mas para abrir desvia a mandíbula para o lado esquerdo.

Sente dor para mastigar alimentos duros, e refere que só consegue se alimentar com alimentos moles.

Relata que qualquer refeição implica esforço e não uma atividade agradável, mesmo com alimentos que ele gosta.

Refere bruxismo e apertamento dentário. Diz que sente também dificuldade para deglutir.

3 ERALDO

O paciente apresenta um perfil retrusivo, mas isso NÃO FOI O MOTIVO DA CONSULTA, o paciente não estava preocupado pela estética, mas sim com A DOR. Testemunho do paciente: Quando estava em formação para ouvir o seminário de formatura da Policia Militar (com a ordem de não mexer nem falar) fiquei um tanto nervoso, e de repente escureceu tudo e cai para frente como um tronco, com todo o meu peso e bati no queixo (eu tinha 18 anos de idade). Estava com os dentes fechados, a dor a partir desse episódio foi quase insuportável, não conseguia comer e abrir a boca, foi assim por mais o menos duas semanas, ai começou a ficar um formigamento na região articular e na musculatura, sensibilidade e isso meio que permanece ate hoje. Na anamnese o paciente relata vários traumatismos quando criança, mas nenhum especial para relembrar.

4 ERALDO      Oclusão habitual do paciente.4B ERALDO

Desgaste do sector incisivo superior e inferior.

5 PANORAMICAS ERALDO

Radiografia panorâmica do paciente antes do tratamento.

6 PANORAMICAS ERALDO

Assimetria das cabeças mandibulares.

7 LAMINO

Laminografia da ATM em oclusão habitual em fechamento e abertura, pode ser analisada a assimetria entre a cabeça mandibular direita e esquerda do paciente. Aplainamento superior de ambas as cabeças mandibulares e alteração do eixo de crescimento de ambos os côndilos mandibulares.

7A LAMINO

A imagem colorida destaca as diferencias estruturais entre os côndilos direito e esquerdo.

Deformação provocada por traumatismo na infância

1  Eixo normal de crescimento 2  Ponto da fratura 3  Eixo patológico de crescimento O site da clínica www.clinicamy.com.br conta com o link para o artigo: Alterações na Orientação do Côndilo Mandibular Devido a Traumatismos na Primeira Infância Caso clínico apresentado na edição número 4 do Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial, de outubro/dezembro de 2001. 5B LAMINOGRAFIA O site da clínica www.clinicamy.com.br conta com o link para o artigo: Structural modifications of the mandibular condylar process as one of the sequels of traumatism in infancy Artigo publicado no Journal of Cranio-Maxillary Diseases, volume 3, issue 2,  julho/dezembro de 2014. 1 artigo Structural modifications of the mandibular condylar process as one of the sequels of traumatism in infancy.

8 CERVICAL

A coluna cervical do paciente mostra uma retificação e uma leve inversão da curvatura. A imagem me resultava similar a muitas em que o paciente relatava um traumatismo de chicote (whyplash) Questionei novamente o paciente perguntando se fora do traumatismo relatado na formatura em que tinha batido o mento, não se lembrava de  outro acidente. NO INICIO O PACIENTE NÃO LEMBROU. Mas na consulta seguinte fez o seguinte relato: Testemunho do paciente: Eu estava parado em um semáforo dirigindo o meu carro, quando outro veículo bateu atrás do automóvel em que eu estava. O GOLPE FOI TÃO FORTE que o banco reclinou totalmente para trás, sorte que havia encosto de cabeça no banco. Evidentemente a suspeita de whiplash foi confirmada.

9B FRONTAL

Na radiografia frontal do paciente é notória a assimetria da mandíbula, É SIMPLES DE ENTENDER SE PENSAMOS NA DIFERENÇA ESTRUTURAL DE AMBOS OS CÔNDILOS MANDIBULARES. É como pensar em um paciente com diferencia real de comprimento de pernas. Estas alterações estruturais provocam alterações morfofuncionais. Os músculos tem que se adaptar e encurtar tridimensionalmente para compensar o sistema.

10 LATERAL

Muitos estudos partem de um preconceito considerando que os côndilos estão em uma posição correta e que o paciente não apresenta nenhuma patologia nas articulações temporomandibulares. Estas alterações estruturais provocam alterações morfofuncionais. Os músculos tem que se adaptar e encurtar tridimensionalmente para compensar o sistema.

13

Neste exame cinesiográfico é registrada abertura e fechamento do paciente em vista sagital e frontal e o gráfico de velocidade. O paciente tem uma abertura de 40 mm, e frontalmente precisa fazer um desvio para o lado esquerdo para conseguir abrir a boca. A velocidade de abertura e fechamento é pobre, o paciente apresenta bradicinesia.

12

Neste registro eletromiográfico do paciente em oclusão habitual é gritante a diferença entre os temporais anteriores direito e esquerdo.

Existe quase 70 por cento de diferencia entre o temporal esquerdo e o direito em oclusão máxima habitual. O temporal anterior direito consegue gerar 105 microvoltios na faixa analisada já o temporal anterior esquerdo consegue gerar só 36 microvoltios, na mesma faixa.

14 RNM

RNM: Ressonância Nuclear Magnética do paciente. Corte selecionado. 1 corte sagital da ATM ESQUERDA em boca fechada antes do tratamento. Deslocamento redutivel  do disco articular 2 -A mesma imagem com realce de cores 3 -corte sagital da ATM ESQUERDA em boca aberta antes do tratamento. 4– A mesma imagem com realce de cores 15B RNM RNM: Ressonância Nuclear Magnética do paciente. Corte selecionado. Corte sagital da ATM DIREITA em boca fechada antes do tratamento. Disco articular em posição habitual Corte sagital da ATM DIREITA em boca aberta antes do tratamento. 16 mordida O paciente apresenta um espaço livre patológico de 9,4 mm e uma retrusão de 4,8 mm

17 ORTESE

Com os  dados obtidos após a desprogramação eletrônica mandibular e SEMPRE COM A INFORMAÇÃO OBTIDA NAS IMAGENS CONSTRUÍMOS o DIO (Dispositivo Intraoral) em posição neurofisiológica.

18 eletro dio

Registro eletromiográfico do paciente em oclusão neurofisiológica com o dispositivo em boca: os temporais anteriores direito e esquerdo estão equilibrados.

O registro inicial em oclusão habitual registrava quase 70 por cento de diferencia entre o temporal esquerdo e o direito em oclusão máxima habitual.

19 eletro comparativasRegistros eletromiográficos comparativos o superior em oclusão habitual e o inferior em oclusão neurofisiológica com o DIO (dispositivo intraoral) em boca. 21 cinecio comparativas e fotos

Esta imagem mostra uma sequencia do perfil do paciente conjuntamente com a sequência de registros cinesiográficos. Estes registros tem que ser relacionados com os registros eletromiográficos postados anteriormente. Todo fica correlacionado, descompressão articular, funcionamento dos músculos mastigatórios e a localização tridimensional da mandíbula. O DIO (dispositivo intraoral) é planejado não só pela desprogramação eletrônica, mas também pelas imagens e outros auxiliares do diagnóstico. É controlado, trocado e recalibrado como parte de um tratamento. O DIO deve ser mensurado eletromigráficamente. Logicamente a melhoria da sintomatologia do paciente deve acompanhar a melhoria dos registros.

22 frontal comparativas

Comparação das radiografias frontais a primeira em oclusão habitual e a segunda com o dispositivo intraoral em posição neurofisiológica. Melhora do alinhamento tridimensional da mandíbula, nos não podemos consertar as diferenças estruturais dos côndilos mandibulares, mas sim podemos equilibrar os músculos.

22A frontal comparativas dellinhadas

Comparação das radiografias frontais: traçado de cor na mandíbula para realçar  o alinhamento tridimensional da mandíbula em posição neurofisiológica.

23 FOTOS LATERAL comparativas

Perfil comparativo do paciente em oclusão habitual e em oclusão neurofisiológica com o Dispositivo Intraoral instalado. Melhora no posicionamento da cabeça.

24 foto LATERAL comparativas

Comparação das radiografias laterais e da coluna cervical, antes do tratamento e na finalização da primeira fase, correlação com as fotografias de perfil. Mesmo que a retificação da coluna cervical continua, tem uma melhora na leve inversão da curvatura observada na primeira radiografia.

25 RNM COMP 2

Corte sagital externo da ATM esquerda em boca fechada antes do tratamento mostrando o DESLOCAMENTO DO DISCO ARTICULAR  e a RECAPTURA DO DISCO ARTICULAR após o tratamento. Controle comparativo da segunda ressonância nuclear magnética após a segunda fase de tratamento. Serão postadas as imagens da ATM esquerda, que apresentava o deslocamento do disco articular. A ATM do lado direito não apresentava deslocamento, só as diferencias estruturais entre as duas cabeças mandibulares.

26 RNM COMP 3

Corte sagital externo da ATM esquerda em boca fechada antes do tratamento mostrando o DESLOCAMENTO DO DISCO ARTICULAR  e a RECAPTURA DO DISCO ARTICULAR após o tratamento.

27 RNM COMP 4

Corte sagital interno da ATM esquerda em boca fechada antes do tratamento mostrando o DESLOCAMENTO DO DISCO ARTICULAR e a RECAPTURA DO DISCO ARTICULAR após o tratamento.

28 RNM COMP 5

Corte sagital interno da ATM esquerda em boca fechada antes do tratamento mostrando o DESLOCAMENTO DO DISCO ARTICULAR e a RECAPTURA DO DISCO ARTICULAR após o tratamento.

32 depoimento

  Quando cheguei na Clínica My sofria muito, muita dor, enxaqueca, não conseguia mais abrir a boca direito, realmente estava precisando de tratamento, foi então que a Dra Lidia me propôs cuidar do meu problema.

Como estava com o disco todo deslocado e a articulação toda comprometida começamos de imediato, e a partir dai só melhorei, passaram as dores, passei a me alimentar melhor e tudo foi ficando melhor, Hoje posso dizer que estou super bem, me sinto normal, meu disco e todo o sistema está maravilhosamente bem. Sou muito grato a Dra Lidia Yavich, uma grande profissional que sabe o que faz. Um grande abraço.

33

Recaptura dos Discos Articulares da ATM: Reposicionamento Neuromuscular fisiológico da Mandíbula em uma paciente com prótese total superior e prótese parcial inferior.

1

Paciente de sexo feminino de 54 anos se apresenta na clínica com queixas de muitos anos de dor de cabeça, dor nos temporais e dor na nuca. Dor de ombros, sensação de ouvidos entupidos, crepitações em ambas as articulações temporomandibulares.
A paciente apresentava limitação de abertura bucal e dificuldade para mastigar alimentos duros.Tomava diversos analgésicos e anti-inflamatórios que não aliviavam os sintomas.

2

As fotos posturais frontais, mostram o desalinhamento dos ombros da paciente e a posição anteriorizada da cabeça.

3

A paciente utilizava uma prótese completa superior, e relatou que vários profissionais tentaram diferentes próteses removíveis inferiores, mas que sentia que pioravam ainda mais a sintomatologia.

4

A vista oclusal mostra o desgaste importante do sector anterior inferior.

5

Radiografia panorâmica da paciente:

Reabsorção alveolar horizontal generalizada.

Desgastes dentários (atrição): dentes anteriores.

Côndilos mandibulares assimétricos e imagem sugestiva de osteófitos em ambas as cabeças mandibulares.

Calcificação do ligamento estilo mandibular bilateralmente.

Processo periapical no elemento tratado endodonticamente.

6

Laminografia das ATMs antes do tratamento e em oclusão habitual e abertura. Importante retroposição dos côndilos mandibulares. Setas marcando importante compressão posterior.

7

Electromiografia de superfície dinâmica da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

São medidos os temporais anteriores direito e esquerdo.

Masseteres direito e esquerdo.

Digástricos direito e esquerdo.

Trapézio superior direito e esquerdo.

Importante assimetria entre os masseteres.

Ativação dos digástricos no fechamento, sendo que estes músculos  só devem ser ativados na abertura.

8

RNM: corte sagital da ATM direita em boca fechada antes do tratamento.

Deslocamento do disco articular e  retroposição do côndilo mandibular

Caso favorável para reposicionar os côndilos mandibulares em uma posição neurofisiológica, promovendo a recaptura dos discos .

9

RNM: Ressonância Nuclear Magnética da ATM direita boca aberta  antes do tratamento

Limitação na abertura mandibular

10

Ressonância nuclear magnética da ATM esquerda em boca fechada antes do tratamento

Deslocamento do disco articular e  retroposição do côndilo mandibular.

Caso favorável para reposicionar os côndilos mandibulares em uma posição neurofisiológica, promovendo a recaptura dos discos .

11

Ressonância Nuclear Magnética da ATM esquerda em boca aberta  antes do tratamento.

12

 

Temos em conta não só as informações do magnetógrafo após a desprogramação eletrônica, mas fundamentalmente a informação da ressonância nuclear magnética para a decisão do registro da mordida para a construção tridimensional do dispositivo. A paciente apresenta um espaço livre patológico de 10 mm e uma retroposição mandibular de 6 mm.

13

O dispositivo é instalado e controlado eletromiograficamente para controlar a melhora da função muscular.
14

A laminografia comparativa , demonstra a descompressão da zona retrodiscal.

MAS TEM QUE SE TER EM CONTA QUE NENHUMA LAMINOGRAFIA, PODE DEMONSTRAR A RECAPTURA DO DISCO ARTICULAR. Isto só é possível com a ressonância nuclear magnética.

15

RNM: Corte sagital da ATM direita em boca fechada antes e após o tratamento . 

A Ressonância Nuclear Magnética após o tratamento demonstra a recaptura do disco articular  da ATM direita e o reposicionamento do côndilo mandibular.

16

RNM: Corte sagital da ATM direita em boca aberta antes e após o tratamento . 

A Ressonância Nuclear Magnética da ATM direita mostra  que o côndilo faz uma excelente translação sem a limitação da ressonância inicial.

17

RNM: Corte sagital da ATM esquerda em boca fechada antes e após o tratamento . 

A Ressonância Nuclear Magnética da ATM esquerda após tratamento demonstra a recaptura do disco articular  e o reposicionamento do côndilo mandibular.

18

RNM: Corte sagital da ATM esquerda em boca aberta antes e após o tratamento . 

A Ressonância Nuclear Magnética da ATM esquerda após tratamento mostra  que o côndilo faz uma excelente translação sem a limitação da ressonância inicial.
19
Melhora no posicionamento dos ombros e da cabeça.20 Melhora na posição da cabeça que não apresenta o adiantamento da imagem antes do tratamento.21O lábio não apresenta a inclinação da imagem inicial

22 Importante melhora do plano estético facial23 Terminado o tratamento de patologia da ATM encaminhei a paciente para o colega que fez a reabilitação neurofisiológica, mantendo a posição tridimensional obtida.

Os implantes tem mais de 5 anos de instalados. 24 25 26Depoimento da paciente.

Eu sentia muita dor, durante muitos anos. Dor de ouvido, dor no fundo dos olhos, muita dor de cabeça que aumentava na mastigação. Tive que passar a comer só alimentos moles e deixar de comer alimentos como carne e verduras cruas. Estes alimentos quando mastigava provocavam e aumentavam a dor de ouvido e de cabeça. Também ficava com muita vergonha quando mastigava já que fazia muitos ruídos.

Quando eu reclamava da dor do pescoço e dos ombros me falavam que era por causa do meu trabalho já que eu costuro. Hoje continuo costurando e não tenho mais dores, nem nos ombros, nem no pescoço nem no fundo dos olhos.

Faz cinco anos que terminei o tratamento, e não voltei a sentir dores na ATM, nem as outras dores. Também não sinto mais o barulho que tinha quando mastigava.

Acho que também rejuvenesci, olhando as minhas fotos de antes a depois de tratamento, vejo que a minha boca não está mais torta.

final

 

Anatomia é a Plataforma onde a Fisiologia Atua.

A anatomia é a plataforma onde a fisiologia atua. É fácil de entender que um paciente que apresenta uma artropatia articular NÃO PODE TER UMA OCLUSÃO ESTÁVEL.

Sem Título-1

Não podemos seguir olhando a oclusão sem ter em conta todos os componentes do sistema estomatognático.
Os dentes, articulações temporomandibulares e os músculos mastigatórios devem estar em equilíbrio junto com todas as suas conexões com o resto do sistema corporal.

 

Descompressão Neuromuscular Fisiológica em Posição de Repouso Promove uma Remodelação Positiva em um Processo Degenerativo da Articulação Temporomandibular de uma Adolescente

0

01

A patologia da articulação temporomandibular tem sido frequentemente detectada com o surgimento de ferramentas de diagnóstico é uma preocupação crescente entre os profissionais de saúde. Dor e diminuição do rango de abertura mandibular pode ser a única evidencia de infecções crônicas

1

Jovem de dezoito anos com dor aguda em ambas as articulações temporomandibulares foi referida pelo seu dentista que a estava tratando com diferentes modalidades incluindo placas mio relaxantes que não aliviavam os seus sintomas

2- 3

A radiografia panorâmica em muitos casos pode mostrar processos degenerativos  mesmo não sendo um exame para avaliar a ATM. Mas  neste caso não mostra informação relevante nas cabeças mandibulares.

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A imagem dos seus dentes mostra um desgaste inferior, e muitos dos profissionais comentaram que as dores eram pelo bruxismo, mas mesmo as placas mio relaxantes colocadas nunca aliviaram os sintomas da paciente, o qual criou um círculo vicioso no qual era repetido que as dores eram produto do stress quando nada mais tinha sido investigado.Como a panorâmica não mostrava a patologia da ATM, a paciente foi rotulada como se tivesse uma manifestação psicossomática e recomendou antidepressivos.

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Fatores psicossociais ou  falta de diagnóstico?
7Uma simples laminografia mostra a ATM direita e esquerda em fechamento e abertura mostra cabeças mandibulares sem cortical situação mais grave do lado direito.8

A tomografia computadorizada revela uma vasta reabsorção da cabeça mandibular direita e cistos subcondrais na cabeça mandibular esquerda. Sua historia clínica revela traumatismo direto no mento na infância e infecções repetitivas de ouvido.

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A tomografia computadorizada revela uma vasta reabsorção da cabeça mandibular direita e cistos subcondrais na cabeça mandibular esquerda. Sua historia clínica revela traumatismo direto no mento na infância e infecções repetitivas de ouvido.

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A ressonância nuclear magnética revela no lado direito a destruição do disco mandibular e do lado esquerdo a luxação irredutível do disco articular. Observasse a falta total da cortical da articulação do lado direito.

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Comparação de um corte sagital da tomografia e da ressonância mostrando a falta de cortical em ambas as imagens.

12Mesmo não apresentando sintomatologia clínica de doença inflamatória, foi encaminhada a um reumatologista para investigação.13

14Não podemos tomar estruturas patológicas como referência para nenhuma confecção de dispositivos intra orais.1516

Seus músculos mastigatórios foram desprogramados eletronicamente com um DEM desprogramador eletrônico mandibular e depois foi registrada uma mordida em posição de repouso neuromuscular fisiológica utilizando um magnetógrafo.

17         Este método consiste em estabelecer a posição de inoclusão espacial mandibular determinada pelo comprimento genético do músculo.
Esta posição pode ser registrada manualmente com um calibre ou pelo computador com um cinesiógrafo computadorizado.
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O traçado do kineciógrafo mostra a limitação da abertura do paciente 31,8 mm  e a péssima velocidade de abertura.

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21Nenhuma máquina serve de diagnóstico, é uma ferramenta importantíssima, mas sempre a decisão de onde se toma o registro é do profissional encarregado do diagnóstico individual de cada paciente.22

Com esses dados construímos um aparelho intraoral testado electromiograficamente e kineciograficamente para suportar a posição neurofisiológica escolhida.

23Registros comparativos a direita o inicial com limitação de abertura e péssima velocidade a esquerda com o dispositivo, excelente abertura, translação correta e excelente velocidade.24

Após um ano de tratamento uma nova tomografia mostra claramente a remodelação positiva da cabeça mandibular direita e o processo de recuperação do lado esquerdo.

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Após um ano de tratamento uma nova tomografia mostra claramente a remodelação positiva da cabeça mandibular direita.26   Após um ano de tratamento uma nova tomografia mostra claramente a remodelação positiva da cabeça mandibular direita.
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Comparação dos registros iniciais e  os registros de controle do paciente após 6 anos.Sem Título-1

Comparação da ressonância nuclear magnética corte sagital da ATM direita fechada antes do tratamento e após o tratamento. Observa-se a cortical formada ausente na primeira ressonância nuclear magnética.
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Lembro quando muito pequena aproximadamente oito anos de idade, apoiava os meus braços na mesa e dizia para a minha mãe: estou com dor de cabeça.

Passavam os dias e quando o médico foi consultado após um exame clinico dizia que precisava dormir mais.

Os anos passavam e a dor continuava, todos os dias.

Já não aguentava mais e voltei no medico varias vezes foram feitos muitos exames, mas não apresentavam nada, nenhuma anormalidade.

Sempre me davam o mesmo tratamento: antidepressivos, mas a dor continuava.

Nunca me conformei com o que me diziam que eu não tinha nada, que eram coisas da minha cabeça…

Estava segura que eu tinha alguma coisa, eu nunca estava bem e a dor continuava.

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Consultei um dentista, dizia que as dores eram pelo bruxismo.

Passei a usar um aparelhinho que continha água por um tempo. Não resolveu.

Voltei, colocaram uma placa, mas não senti nenhuma diferença

Foi aí que me encaminhou para outro Professional: a Dra. Lidia Yavich, não pensei duas vezes, a única coisa que queria era melhorar.

Comecei o tratamento com a esperança de melhora.

Fiquei muito feliz por saber o que eu tinha de verdade que não era minha cabeça. Foram muitas viagens,mas a cada uma me sentia mais feliz, pois as dores diminuíram.Hoje estou bem ,muito bem e sem dores.

Muito obrigada, beijos.

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Imagens comparativas da recuperação do processo degenerativo