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Nas diferentes publicações desta página tenho apresentado pacientes de diferentes idades, diferente gênero com diferentes patologias das articulações temporomandibulares.
Este caso clinico é o segundo que apresento em um paciente com protocolos protéticos construídos sobre implantes. Chamo uma vez mais a atenção do diagnóstico das patologias das articulações temporomandibulares e a posição mandibular como parte fundamental de qualquer procedimento na odontologia.
Paciente de sexo feminino com 54 anos de idade se apresenta na consulta com queixas de forte dor de cabeça, dor nas articulações temporomandibulares, dor na coluna cervical, dor de ombros, dor de ouvido, sensação de ouvidos entupidos e crepitações em ambas as articulações temporomandibulares.
A paciente foi encaminhada pelo seu dentista que tinha efetuado o tratamento de implantes e protético, reabilitando a paciente, mas sem conseguir aliviar as dores que a afligiam.
Marcação dos pontos de dor: parte da ficha clínica preenchida pela paciente.
A paciente refere dor diária.
Funções que AGRAVAN A SUA DOR:
Mastigação
Abrir a boca
Rir
Bocejar
A paciente também refere dor na coluna e dormência e formigamento nos braços e dedos.
Refere que acorda com dores no corpo.
Oclusão habitual da paciente no dia da consulta.
A paciente era portadora de próteses sobre implantes com protocolo removível superior e uma próteses sobre implantes com protocolo fixo inferior.
Vista oclusal superior e inferior das próteses sobre implantes da paciente no dia da consulta
Imagem da cavidade oral da paciente sem a prótese superior.
Vista oclusal superior e inferior da paciente sem a prótese superior.
Radiografia panorâmica inicial da paciente antes do tratamento com as próteses em oclusal habitual antes do tratamento.
Presença de 4 implantes metálicos na maxila, 2 no lado direito e 2 no esquerdo; e 5 implantes na região anterior da mandíbula.
Laminografia da ATMs : posicionamento posterior dos processos articulares nas cavidades articulares quando a mandíbula se encontra em posição de intercuspidação máxima.
Radiografia lateral da paciente com as próteses em oclusão habitual.
Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente com as próteses em oclusão habitual antes do tratamento.
Alterações da coluna cervical, perda da lordose fisiológica e diminuição de espaços intervertebrais fisiológicos especialmente entre as vertebras C4, C5 e C6.
Análise cefalométrico de Ricketts antes do tratamento com as próteses em oclusão habitual.
Valores da convexidade do Ponto A e da Altura Facial Inferior antes do tratamento.
Radiografia frontal da paciente com as próteses em oclusão habitual
RNM, corte sagital da ATM direita em boca fechada: existe uma irregularidade de contornos com redução do aspecto superior do côndilo mandibular, que esta anterovertido. Existe um pequeno osteofito anterior
O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, SEM REDUÇÃO nas manobras de boca aberta.
Presença de cistos ósseos subcorticais no aspecto ântero-superior do côndilo mandibular.
RNM, corte sagital da ATM esquerda em boca fechada: existe uma importante irregularidade de contornos da porção superior do côndilo mandibular, com formação de osteofito anterior.
Existe uma retificação da eminencia articular.
O disco tem dimensões reduzidas encontrando-se deslocado anteriormente SEM REDUÇÃO nas manobras em boca aberta.
Pode se observar um importante hipossinal compatível com necrose avascular.
RNM, outro corte sagital da ATM esquerda em boca fechada:existe uma importante irregularidade de contornos da porção superior do côndilo mandibular, com formação de osteofito anterior.
Existe uma retificação da eminencia articular.
O disco tem dimensões reduzidas encontrando-se deslocado anteriormente SEM REDUÇÃO nas manobras em boca aberta.
Pode se observar um importante hipossinal compatível com necrose avascular.
Ressonancia nuclear magnetica em T2 mostrando claramente a efusão articular.
O diagnóstico diferencial das efusões na ATM tem um amplo espectro como as efusões em outras articulações em outras regiões do esqueleto.
A RNM (ressonância nuclear magnética) pode nos proporcionar muitas informações e não apenas a posição do disco.
RNM : corte frontal da ATM direita e esquerda fechada. Lesão superior no côndilo mandibular do lado direito, já descrito no corte sagital do mesmo côndilo como cistos ósseos subcorticais. .
No corte da cabeça mandibular do lado esquerdo pode se observar um importante hipossinal compatível com necrose avascular.
A necrose avascular ocorre quando o fluxo de sangue para um osso é interrompido ou reduzido. Pode ser causada por várias condições, como lesão articular ou óssea, pressão no interior do osso e outras condições médicas.
O côndilo afetado por necrose avascular apresenta baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 como resultado de alterações edematosas no osso trabecular.
RNM, cortes sagitais da ATM direita fechada antes do tratamento.
Foram postadas anteriormente em destaque as imagens que considerei mais relevantes, mas também fica registrado esta série.
RNM,cortes sagitais da ATM direita aberta antes do tratamento. Existe uma limitação da excursão do côndilo mandibular.
RNM, cortes sagitais da ATM esquerda fechada antes do tratamento.
Foram postadas anteriormente em destaque as imagens que considerei mais relevantes, mas também fica registrada esta série.
RNM, cortes sagitais da ATM esquerda aberta antes do tratamento. Existe uma limitação da excursão do côndilo mandibular.
Cortes sagitais da ATM esquerda fechada antes do tratamento em T2
Foi postada anteriormente em destaque a imagem que considerei mais relevante, mas também fica registrada esta série.
Serie em T2 mostrando claramente a efusão articular.
Foram feitas na paciente os exames para investigar doença inflamatória sistêmica, os quais foram todos negativos.
Foi também investigado infecções por chlamydia trachomatis, mycoplasma pneumoniae e estreptococo beta hemolítico, resultados neste caso também negativos.
Foi também investigado a funcionamento da tiroide.
Os músculos mastigatórios da paciente foram eletronicamente desprogramados e um DIO (dispositivo intraoral) foi construído em posição neurofisiológica. Em outras publicações mencionamos os métodos cineciográficos computadorizados utilizados.
Quando estudamos oclusão a maioria das vezes não consideramos se o espaço livre inter-oclusal é sadio ou patológico. Neste caso o espaço livre patológico da paciente é de quase 7 mm e com uma retroposição de 0, 8 mm.
Com esses dados e SEMPRE COM AS INFORMAÇÕES DAS IMAGENS, construímos um DIO (dispositivo intraoral) para manter tridimensionalmente a posição registrada.
Este dispositivo deve ser testado eletromiograficamente para mensurar objetivamente o paciente.
É fundamental o controle do DIO (dispositivo intraoral) à medida que o paciente é tratado, e a mandíbula reposicionada.
Neste caso o controle ainda nos indica a necessidade de recalibração do DIO (dispositivo intraoral)
Radiografias panorâmicas comparativas: antes do tratamento e após o tratamento neurofisiológico.
Comparação das radiografias frontais da paciente: com as próteses em oclusão habitual e com o DIO dispositivo intraoral construído sobre as próteses.
Comparação das laminografias das articulações temporomandibulares direita e esquerda em boca fechada e aberta: com as próteses em oclusão habitual e com o DIO dispositivo intraoral construído sobre as próteses.
Análise cefalométrico de Ricketts após o tratamento com o DIO construído sobre as próteses em oclusão neurofisiológica.
Valores da convexidade do Ponto A e da Altura Facial Inferior após o tratamento.
Comparação das radiografias laterais com as próteses em oclusão habitual e com o DIO construído sobre a prótese em posição neurofisiológica.
O DIO (dispositivo intraoral) é utilizado para suportar, alinhar e corrigir deformidades com o objetivo de melhorar as funções da mandíbula, articulações temporomandibulares e os músculos que movimentam ambas. Este dispositivo deve ser controlado, e recalibrado à medida que os registros indiquem a necessidade de modificação.
Comparação do plano estético de Ricketts na radiografia lateral com a prótese em oclusão habitual e com o DIO construído sobre a prótese em posição neurofisiológica.
Comparação das imagens ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a melhora do sinal medular.
Comparação das imagens ponderadas em T2: antes do tratamento e após o tratamento. É nítido na primeira imagem o sinal inflamatório e na outra imagem fora da melhora do sinal intramedular a remissão do derrame posterior.
Comparação das imagens ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a melhora do sinal medular e da cortical óssea.
Comparação das imagens frontais ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a melhora da lesão superior no côndilo mandibular do lado direito
Comparação das imagens frontais ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a podemos ver a melhora do sinal medular do côndilo esquerdo e a melhora da cortical óssea superior.
Cortes sagitais comparativos da ATM direita aberta antes e após o tratamento.
Notasse os côndilos mandibulares SEM LIMITAÇÃO DE EXCURSÃO em relação à limitação que apresentavam antes do tratamento.
Cortes sagitais comparativos da ATM esquerda aberta antes e após o tratamento.
Notasse os côndilos mandibulares SEM LIMITAÇÃO DE EXCURSÃO em relação à limitação que apresentavam antes do tratamento.
Imagens frontais posturais comparativas da paciente antes e após o tratamento
Imagens posturais de perfil comparativas da paciente antes e após o tratamento.
Análise cefalométrico de Ricketts comparativos antes e após o tratamento neurofisiológico.
Valores comparativos da convexidade do Ponto A e da Altura Facial Inferior antes e após o tratamento.
“Dor de cabeça (já ao acordar pela manhã), sensação de cansaço nos ossos da face, forte tensionamento nos ombros e pescoço, “clics” na articulação temporomandibular, dor de ouvido… e, consequentemente, irritação, indisposição, estresse, etc.
Isso tudo vivi por muito tempo. As investigações realizadas sempre resultaram em medidas paliativas, que amenizavam o problema por pouco tempo.
Passei por implantes e colocação de próteses que, mesmo sem o objetivo de sanar esse mal pensei que melhoraria, mas o alívio foi por curto prazo.
Finalmente, por indicação do meu dentista, cheguei à Clínica MY iniciando então o tratamento da ATM. Pouco tempo depois os sintomas foram desaparecendo.
Sou grata pelo profissionalismo e dedicação que lá encontrei. Hoje, já melhor, volto para avaliações periódicas e… também para poder agradecer sempre mais uma vez.”
Renovo os votos de Parabéns, pelo sério e competente trabalho que desenvolve e pelo compartilhamento com seus colegas.
Além dos merecidos elogios e naturais retornos que possam ocorrer que estas publicações também sirvam de estímulos para desenvolvimento de competências e habilidades daqueles que se interessam pelo tema reabilitação e fisiologia do sistema estomatognático.
Observo que, salvo outro juízo, o profissional implantodontista e reabilitador protético apresentou atuação com alta perfomance e que o somar das competências e das especialidades pode propiciar melhora na qualidade de vida da paciente.
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Caro Almir, novamente obrigada pelo teu comentário. Sem dúvida acho que o colega implantodontista e o colega reabilitador fizeram um excelente trabalho, o que é uma pena, é não poder passar ainda a consciência de obter um bom diagnóstico prévio da condição das ATMs , já que mesmo que não foi prometido pelo colega implantodontista nem protesista, a melhora da dor isto era uma expectativa da paciente. Tal vez em um futuro mais próximo, o diagnostico das patologias da ATM poderia ser feito em conjunto e antes da instalação protética, para já deixar a mandíbula em uma posição mais fisiológica. Neste caso já com uma necrose avascular, precisaria igualmente de tratamento, mas isso a gente não pode saber.
Novamente obrigada pelos teus parabéns, como colega isso é um importante incentivo.
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Dr lidia, Parabens! Quanto tempo demorou este tratamento desta paciente?
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Cara Danielly, obrigada, não me lembro especificamente, mas em media, se não tem interrupção de tratamento, por problemas específicos e até viajes prolongadas do paciente a primeira fase leva em media um ano e a ortodontia tridimensional em media 2 anos e meio.
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Dr lidia essa paciente era um caso complexo? Parabéns prlo trabalho.
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Obrigada Laine.
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Parabéns Professora Lidia! Obrigada pelos ensinamentos!
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Obrigada Aline!
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Parabéns De Lídia!
Só uma dúvida, em quais casos é necessário cirurgia para reposicionar o disco!
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Caro Gustavo, não trabalho com reposição cirurgica do disco articular, a menos que tenha um diagnóstico detalhado do motivo que provocou a luxação discal e tenha se melhorado as condições para o disco permanecer no lugar da reposição cirúrgica. Até agora não consegui ver imagens após um ano do disco reposicionado cirurgicamente se mantenha na posição. Deve ter sem dúvida êxitos, mas não são os casos que chegam para mim.
Atte
Lidia Yavich
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