Tratamento das Patologias da ATM: Paciente com Fortes Dores de Cabeça e das Articulações Temporomandibulares apresentando Importante Irregularidade de contorno no Côndilo Mandibular e Limitação de Abertura Bucal. Caso clínico.

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Nas diferentes publicações desta página tenho apresentado pacientes de diferentes idades, diferente gênero com diferentes patologias das articulações temporomandibulares.

Este caso clinico é o segundo que apresento em um paciente com protocolos protéticos construídos sobre implantes. Chamo uma vez mais a atenção do diagnóstico das patologias das articulações temporomandibulares e a posição mandibular como parte fundamental de qualquer procedimento na odontologia.

1 FOTO INIC FRONTALPaciente de sexo feminino com 54 anos de idade se apresenta na consulta com queixas de forte dor de cabeça, dor nas articulações temporomandibulares, dor na coluna cervical, dor de ombros, dor de ouvido, sensação de ouvidos entupidos e crepitações em ambas as articulações temporomandibulares.

2 FOTO INICIAL PERFIL

A paciente foi encaminhada pelo seu dentista que tinha efetuado o tratamento de implantes e protético, reabilitando a paciente, mas sem conseguir aliviar as dores que a afligiam.

2A MARCAÇÃO DA DOR

Marcação dos pontos de dor: parte da ficha clínica preenchida pela paciente.

A paciente refere dor diária.

Funções que  AGRAVAN A SUA DOR:

Mastigação

Abrir a boca

Rir

Bocejar

A paciente também refere dor na coluna e dormência e formigamento nos braços e dedos.

Refere que acorda com dores no corpo.

3 DENTES INIC PROT FRONTAL

Oclusão habitual da paciente no dia da consulta.

A paciente era portadora de próteses sobre implantes com protocolo removível superior e uma próteses sobre implantes com protocolo fixo inferior.

4 OCLUSAIS INICIAL PROT

Vista oclusal superior e inferior das próteses sobre implantes da paciente no dia da consulta

5 DENTE INICIAL SEM PROT

Imagem da cavidade oral da paciente  sem a prótese superior.

6 OCLUSAIS INIC SEM PROT

Vista oclusal superior e inferior da paciente sem a prótese superior.

7 PANORAMICA INICIAL

Radiografia panorâmica inicial da paciente antes do tratamento com as próteses em oclusal habitual antes do tratamento.

Presença de 4 implantes metálicos na maxila, 2 no lado direito e 2 no esquerdo; e 5 implantes na região anterior da mandíbula.

8 LAMINOGRAFIA INCIAL

Laminografia da ATMs : posicionamento posterior dos processos articulares nas cavidades articulares quando a mandíbula se encontra em posição de intercuspidação máxima.

9 TELE PERFIL INICIAL

Radiografia lateral da paciente com as próteses em oclusão habitual.

10 C7 INICIAL

Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente com as próteses em oclusão habitual antes do tratamento.

Alterações da coluna cervical, perda da lordose fisiológica e diminuição de espaços intervertebrais fisiológicos especialmente entre as vertebras C4, C5 e C6.

cefalometria 2013 PORTUGUES

Análise cefalométrico de Ricketts antes do tratamento com as próteses em oclusão habitual.FACTORES CEF ANTESSS

Valores da convexidade do Ponto A e da Altura Facial Inferior antes do tratamento.

11 FRONTAL INICIAL

Radiografia frontal da paciente com as próteses em oclusão habitual

12 RNM DIREITA INICIAL

RNM, corte sagital da ATM direita em boca fechada: existe uma irregularidade de contornos com redução do aspecto superior do côndilo mandibular, que esta anterovertido. Existe um pequeno osteofito anterior

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, SEM REDUÇÃO  nas manobras de boca aberta.

Presença de cistos ósseos subcorticais no aspecto ântero-superior do côndilo mandibular.

13 RNM  ESQ  INICIAL

RNM, corte sagital da ATM esquerda em boca fechada: existe uma importante irregularidade de contornos da porção superior do côndilo mandibular, com formação de osteofito anterior.

Existe uma retificação da eminencia articular.

O disco tem dimensões reduzidas encontrando-se deslocado anteriormente SEM REDUÇÃO  nas manobras em boca aberta.

Pode se observar um importante hipossinal compatível com necrose avascular.

13A RNM  ESQ  INICIAL

RNM, outro corte sagital da ATM esquerda em boca fechada:existe uma importante irregularidade de contornos da porção superior do côndilo mandibular, com formação de osteofito anterior.

Existe uma retificação da eminencia articular.

O disco tem dimensões reduzidas encontrando-se deslocado anteriormente SEM REDUÇÃO  nas manobras em boca aberta.

Pode se observar um importante hipossinal compatível com necrose avascular.

16A  ESQ boca fechada 2013 T2

Ressonancia nuclear magnetica em T2 mostrando claramente a efusão articular.

O diagnóstico diferencial das efusões na ATM tem um amplo espectro como as efusões em outras articulações em outras regiões do esqueleto.

A RNM (ressonância nuclear magnética) pode nos proporcionar muitas informações e não apenas a posição do disco.

14  RNM FRONTAIS INICIAIS DIR E ESQ-Recuperado

RNM : corte frontal da ATM direita e esquerda fechada. Lesão superior no côndilo mandibular do lado direito, já descrito no corte sagital do mesmo côndilo como cistos ósseos subcorticais. .

No corte da cabeça mandibular do lado esquerdo pode se observar um importante hipossinal compatível com necrose avascular.

A necrose avascular ocorre quando o fluxo de sangue para um osso é interrompido ou reduzido. Pode ser causada por várias condições, como lesão articular ou óssea, pressão no interior do osso e outras condições médicas.

O côndilo afetado por necrose avascular apresenta baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 como resultado de alterações edematosas no osso trabecular.

14 SERIE DE RESS DIR FECHADA 2013

RNM, cortes sagitais da ATM direita fechada antes do tratamento.

Foram postadas  anteriormente em destaque as imagens que considerei mais relevantes, mas também fica registrado esta série.

14 SERIE DE RESS DIR ABERTA 2013

RNM,cortes sagitais da ATM direita aberta antes do tratamento. Existe uma limitação da excursão do côndilo mandibular.

15 SERIE DE RESS ESQ FECH 2013

RNM, cortes sagitais da ATM esquerda fechada antes do tratamento.

Foram postadas  anteriormente em destaque as imagens que considerei mais relevantes, mas também fica registrada esta série.

15 SERIE DE RESS ESQ ABERTA 2013

RNM, cortes sagitais da ATM esquerda aberta antes do tratamento. Existe uma limitação da excursão do côndilo mandibular.

16 series ESQ boca fechada 2013 T2

Cortes sagitais da ATM esquerda fechada antes do tratamento em T2

Foi postada  anteriormente em destaque a imagem que considerei mais relevante, mas também fica registrada esta série.

Serie em T2 mostrando claramente a efusão articular.

Foram feitas na paciente os exames para investigar doença inflamatória sistêmica, os quais foram todos negativos.

Foi também investigado infecções por chlamydia trachomatis, mycoplasma pneumoniae e estreptococo beta hemolítico, resultados neste caso também  negativos.

Foi também investigado a funcionamento da tiroide.

17 REGISTRO CINECIOGRAFICO INICIAL

Os músculos mastigatórios da paciente foram eletronicamente desprogramados e um DIO (dispositivo intraoral) foi construído em posição neurofisiológica. Em outras publicações mencionamos os métodos cineciográficos computadorizados utilizados.

Quando estudamos oclusão a maioria das vezes não consideramos se o espaço livre inter-oclusal é sadio ou patológico. Neste caso o espaço livre patológico da paciente é de quase 7 mm e com uma retroposição de 0, 8 mm.

18 DIO SOBRE A PROTESES

Com esses dados e SEMPRE COM AS INFORMAÇÕES DAS IMAGENS, construímos um DIO (dispositivo intraoral) para manter tridimensionalmente a posição registrada.

Este dispositivo deve ser testado eletromiograficamente para mensurar objetivamente o paciente.

19 CONTROLE DA ORTESE

É fundamental o controle do DIO (dispositivo intraoral) à medida que o paciente é tratado, e a mandíbula reposicionada.

Neste caso o controle ainda nos indica a necessidade de recalibração do DIO (dispositivo intraoral)

19 PANORAMICA COMPARATIVA

Radiografias panorâmicas comparativas: antes do tratamento e após o tratamento neurofisiológico.

20 FRONTAIS COMPARATIVAS

Comparação das radiografias frontais da paciente: com as próteses em oclusão habitual e com o DIO  dispositivo intraoral construído sobre as próteses.

20LAMINOGRAFIA COMPARATIVAS

Comparação das laminografias das articulações temporomandibulares direita e esquerda em boca fechada e aberta: com as próteses em oclusão habitual e com o DIO  dispositivo intraoral construído sobre as próteses.

cefalometria 2014 PORTUGUES

Análise cefalométrico de Ricketts após o tratamento com o DIO construído sobre as próteses em oclusão neurofisiológica.

FACTORES CEF APOSSS

Valores da convexidade do Ponto A e da Altura Facial Inferior após o tratamento.

21 PERFIS COMPARATIVOS

Comparação das radiografias laterais com as próteses em oclusão habitual e com o DIO construído sobre a prótese em posição neurofisiológica.

O DIO (dispositivo intraoral) é utilizado para suportar, alinhar e corrigir deformidades com o objetivo de melhorar as funções da mandíbula, articulações temporomandibulares e os músculos que movimentam ambas. Este dispositivo deve ser controlado, e recalibrado à medida que os registros indiquem a necessidade de modificação.

21A PERFIS COMPARATIVOS

Comparação do plano estético de Ricketts na radiografia lateral com a prótese em oclusão habitual e com o DIO construído sobre a prótese em posição neurofisiológica.

21 RNM COMPARATIVAS ESQ SAGITAL

Comparação das imagens ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a melhora do sinal medular. 

26 comparativas ESQ boca fechada 2013 e 2014T2

Comparação das imagens ponderadas em T2: antes do tratamento e após o tratamento. É nítido na primeira imagem  o sinal inflamatório e na outra imagem fora da melhora do sinal intramedular a remissão do derrame posterior.

22 RNM Comparativas direita sagital

Comparação das imagens ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a melhora do sinal medular e da cortical óssea.

23 RNM Comparativas direita FRONTAL

Comparação das imagens frontais ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a melhora da lesão superior no côndilo mandibular do lado direito

24 RNM Comparativas ESQUERDA FRONTAL

Comparação das imagens frontais ponderadas em T1: antes do tratamento e após o tratamento: podemos ver a podemos ver a melhora do sinal medular do côndilo esquerdo e a melhora da cortical óssea superior. 

25 SERIE DE RESS DIR ABERTA 2013 e 2014 COMPARATIVAS

Cortes sagitais comparativos da ATM direita aberta antes e após o tratamento.

Notasse os côndilos mandibulares SEM LIMITAÇÃO DE EXCURSÃO em relação à limitação que apresentavam antes do tratamento.

25 A SERIE DE RESS ESQ ABERTA 2013 e 2014 COMPARATIVAS

Cortes sagitais comparativos da ATM esquerda aberta antes e após o tratamento.

Notasse os côndilos mandibulares SEM LIMITAÇÃO DE EXCURSÃO em relação à limitação que apresentavam antes do tratamento.

COMPARATIVAS FRONTAIS POSTURAIS

Imagens frontais posturais comparativas da paciente antes e após o tratamento

COMPARATIVAS POSTURAIS PERFIL

Imagens  posturais de perfil comparativas da paciente antes e após o tratamento.

27 CEF COMPARATIVAS

Análise cefalométrico de Ricketts  comparativos antes e após o tratamento neurofisiológico.

COMPARAÇAO DOS FATORES

Valores comparativos da convexidade do Ponto A e da Altura Facial Inferior antes e após o tratamento.

28 DEPOIMENTO

“Dor de cabeça (já ao acordar pela manhã), sensação de cansaço nos ossos da face, forte tensionamento nos ombros e pescoço, “clics” na articulação temporomandibular,  dor de ouvido… e, consequentemente,  irritação, indisposição, estresse, etc.

Isso tudo vivi por muito tempo. As investigações realizadas sempre resultaram em medidas paliativas,  que amenizavam o problema por pouco tempo.

Passei por implantes e colocação de próteses que,  mesmo sem o objetivo de sanar esse mal pensei que melhoraria, mas o alívio foi por curto prazo.

Finalmente, por indicação do meu dentista, cheguei à Clínica MY  iniciando então o tratamento da ATM. Pouco tempo depois os sintomas foram desaparecendo.

Sou grata pelo profissionalismo e dedicação que lá encontrei.  Hoje, já melhor,  volto para avaliações periódicas e… também para poder agradecer sempre mais uma vez.”

A Posição Tridimensional Neuromuscular Fisiológica da Mandíbula nos Protocolos de Próteses sobre Implantes

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A odontologia conta hoje em dia com novos recursos para a resolução protética dos pacientes com extensa perda das suas peças dentárias.

As novas tecnologias permitem protocolos para construção de próteses onde antes não teríamos uma solução de sustentação.

Fora da recuperação estética, fundamental para o paciente, É NECESSÁRIO ter um ponto inicial de registro da posição de repouso mandibular, já que estes casos complexos fazem a reabilitação ainda mais desafiadora.

1 frontal INICIALPaciente do sexo masculino de 54 anos de idade se apresenta no consultório com queixa de dor e sensação de ouvido entupido, especialmente no lado esquerdo. Também refere dor no topo da cabeça e  no ombro esquerdo.

2 PERFIL INICIALO paciente relata rigidez e dor na nuca, percebe uma sensação diferente no lado esquerdo da cabeça, como formigamento, perda de sensibilidade  e “fechamento do ouvido”.

Refere uma sensação incômoda no olho esquerdo, nas suas palavras refere que “o olho está sensível”.
Refere tremor nas mãos.

3 protese inicialA imagem da oclusão habitual do paciente mostra uma classe III ou prognatismo mandibular. Este prognatismo o paciente relata que era igual mesmo antes das perdas dentarias.
Quando estudamos oclusão a maioria das vezes não consideramos se o espaço livre inter-oclusal é sadio ou patológico.

4 oclusaisVista oclusal superior e inferior do paciente.

4A questionario  O que mais incentivou o paciente para procurar tratamento foi a sensação de ouvido entupido e o seu desejo de resolver o problema.

O paciente refere ruídos quando mastiga e cansaço dos músculos mastigatórios. Relata também uma sensação de dormência próxima ao ouvido esquerdo. 

O paciente tinha sido medicado por outro profissional com relaxante muscular, mas não tinha sentido modificação da sintomatologia.

5 PANORAMICA INICIALRadiografia panorâmica do paciente antes do tratamento neurofisiológico evidenciando o protocolo fixo sobre implantes na mandíbula.

O paciente tem este protocolo a mais de 18 anos.

O paciente  relatou histórico de  peri-implantite, e não tinha nenhuma imagem anterior a instalação dos implantes.

6 LAMINOGRAFIA INICIALLaminografia das articulações temporomandibulares direita e esquerda em boca fechada e aberta em oclusão habitual antes do tratamento neurofisiológico.

7 TELERRADIOG INICIAL Radiografia lateral em oclusão habitual do paciente. O paciente apresenta um perfil prognata marcado.

7A TELERRADIOG INICIAL LINHAMarcação do plano estético de Ricketts na radiografia lateral com o perfil do paciente.

8 FRONTAL INICIALRadiografia frontal do paciente antes do tratamento.

9 ELETROMIOGRAFIA INICIALRegistro eletromiográfico dinâmico do paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

Neste registro dinâmico são medidos os músculos temporais anteriores direito e esquerdo, músculos masseteres direito e esquerdo, músculos digástricos direito e esquerdo, e músculos trapézios superiores direito e esquerdo.

O MÚSCULO MASSETER DIREITO QUASE NÃO CONSEGUE RECRUTAR UNIDADES MOTORAS durante a máxima intercuspidação  mantida, só consegue gerar 21 microvolts na faixa selecionada.

Importante assimetria entre os dois músculos masseteres direito e esquerdo.

10 ABERTURA E FECH INICIAL

 No registro cinesiógrafico inicial do paciente podemos observar uma boa velocidade na abertura bucal e a diminuição da velocidade no fechamento da boca

Não tem coincidência da trajetória de abertura e fechamento no plano sagital.

O movimento de abertura tem um  fechamento propulsivo e lateralização no plano frontal para direita de 8,2 mm.

11 CICLOS MASTIGATORIOS HABITUAL ANTES DO TRATOs ciclos mastigatórios do paciente são registrados com um cineciógrafo computadorizado. No registro dos ciclos mastigatórios utilizamos amêndoas para registrar a mastigação.

Este post não vai fazer um analise detalhado deste registro. Mas é importante ressaltar que: no gráfico do lado esquerdo, mesmo que o paciente está mastigando a amêndoa do lado esquerdo, O GRÁFICO APARECE NO LADO DIREITO. Isto é devido ao torque mandibular que o paciente precisa realizar para mastigar.
11ARNM

RNM em boca fechada das ATMs direita e esquerda: escolhi este corte para mostrar a assimetria importante entre o lado direito e esquerdo. 

O lado esquerdo apresenta ainda uma LUXAÇÃO POSTERIOR do disco articular. O lado direito NÃO APRESENTA DISCO ARTICULAR é IMPORTANTE MARCAR ISTO, já que em vários posts eu mostro a importância de recapturar os discos quando possível, (NESTE CASO NÃO POSSO RECAPTURAR UMA ESTRUTURA QUE NÃO EXISTE).

Neste caso particular a solicitação da ressonância faz parte do protocolo para obter informações fundamentais na formulação do diagnóstico.

Os diferentes cortes e parâmetros não evidenciam  edema ósseo nem outras informações que requeiram intervenções diferentes dentro do tratamento. 


O objetivo será o reposicionamento tridimensional da mandíbula, E RECUPERAR a função neurofisiológica, que deve ser amplamente compreendida, para que os músculos, articulações temporomandibulares e peças dentárias ou próteses estejam em equilíbrio.

12 JAW TRACKER BIOPACK

Para determinar a posição tridimensional neurofisiológica da mandíbula, mesmo nos casos de reabilitações extensas temos que considerar a posição fisiológica de repouso mandibular.

Os músculos mastigatórios do paciente foram desprogramandos eletronicamente e uma posição neurofisiológica de repouso foi registrada.

O paciente apresenta um ESPAÇO LIVRE PATOLÓGICO DE 7,2 mm. Descontando os dois mm fisiológicos ainda temos uma discrepância de mais de cinco mm, a serem recuperados tridimensionalmente.
A mandíbula ainda apresenta uma retroposição de quase dois mm e uma deflexão no fechamento de 0.5 para esquerda.

13 DENTES COM ORTESECom esses dados e SEMPRE COM AS INFORMAÇÕES DAS IMAGENS, construímos um DIO (dispositivo intraoral) para manter tridimensionalmente a posição registrada.

Este dispositivo deve ser testado eletromiograficamente para mensurar objetivamente o paciente.

13BTELERRADIOG COM DIO
Radiografia lateral do paciente com o DIO em posição neurofisiológica.

13CTELERRADIOG COM DIO LINHAMarcação do plano estético de Ricketts na radiografia lateral com  o DIO em posição neurofisiológica.

O DIO é um aparelho ortopédico, registrado e controlado eletromiograficamente. O DIO (dispositivo intraoral) é utilizado para suportar, alinhar e corrigir deformidades com o objetivo de melhorar as funções da mandíbula, articulações temporomandibulares e os músculos que movimentam ambas.

14 ELETROMIOGRAFIAS COM o DIO

Registro eletromiográfico do paciente com o DIO (dispositivo intraoral) em posição neurofisiológica construído encima da prótese do paciente.
Observa-se a melhora em atividade do músculo masseter direito que antes não conseguia recrutar unidades motoras.

15 ELETROMIOGRAFIAS COMPARATIVAS  Comparação dos registros eletromiográficos antes do tratamento em oclusão habitual e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neurofisiológica construído em cima da prótese do paciente.

TEMOS QUE CONSIDERAR que anos de acomodação muscular e engramas do sistema nervoso central não podem ser modificados com uma primeira órtese o DIO

É por isso que o DIO deve ser adaptado, trocado, e recalibrado para acompanhar as modificações tridimensionais que vão acontecer quando se alinham os músculos.

16 ABERTURA E FECH COM O DIORegistro cinesiógrafico do paciente após o tratamento neurofisiológico.

Importante melhora nas trajetórias de abertura e fechamento.

O fechamento já não tem uma trajetória propulsiva.

A lateralização que era de 8,2 mm ficou reduzida a 2 mm.

17 ABERTURA E FECH COMPARATIVOSComparação dos registros cinesiográficos: antes do tratamento em oclusão habitual e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neurofisiológica construído sobre a prótese do paciente.

18 CICLOS MASTIGATORIOS COM DIOCiclos mastigatórios do paciente após o tratamento neurofisiológico.

Nota-se neste gráfico, que a mastigação do lado esquerdo aparece no lado esquerdo como corresponde.

No gráfico anterior onde o paciente mastigava em oclusão habitual, o gráfico da mastigação do lado esquerdo aparecia NO LADO DIREITO devido ao torque mandibular que o paciente precisava realizar para mastigar.

19 CICLOS MASTIGATORIOS SEM E COM DIOCiclos mastigatórios comparativos do paciente: antes do tratamento e após o tratamento neurofisiológico.

20 LAMINOGRAFIA COM O DIOLaminografia das articulações temporomandibulares direita e esquerda em boca fechada e aberta em oclusão neurofisiológica após o tratamento.

21 LAMINOGRAFIAS COMPARATIVASComparação das laminografias das articulações temporomandibulares direita e esquerda em boca fechada e aberta: em oclusão habitual e com o DIO  dispositivo intraoral.

22 PANORAMICA COM ORTESE
Radiografia panorâmica do paciente após o tratamento neurofisiológico.

23 PANORAMICAS COMPARATIVASRadiografias panorâmicas comparativas: antes do tratamento e após o tratamento neurofisiológico.

24 frontal comparativosImagens frontais comparativas do paciente antes e após o tratamento neurofisiológico.

25 perfis comparativosImagens de perfil comparativas do paciente antes e após o tratamento neurofisiológico.

26B LATERAIS COMPARATIVAS LINHA

Comparação das radiografias de perfil e comparação dos perfis estéticos.
E aqui vale a frase de Confúcio: Uma imagem vale mais que mil palavras.

27 DEPOIMENTO Depoimento do paciente:  

Convivi por muito tempo com um desconforto  que as vezes se manifestava por uma sensação de amortecimento e outras vezes como  dores de cabeça.

Eu não conseguia identificar a causa, apesar de, por várias vezes buscar auxilio especializado.

Por recomendação de minha irmã e minha cunhada que na época tratavam-se com a Dra. Lidia procurei-a e submeti-me ao tratamento durante um longo período, obtive ótimos resultados e hoje sinto-me bem sem os sintomas que me atrapalhavam tanto.

Agradeço o empenho e dedicação da Doutora e sua equipe pelos resultados alcançados.