Paciente apresentando Distonia Oromandibular dois anos após a primeira consulta, na qual apresentava disfunção temporomandibular sem distonia. Distonia oromandibular e a conexão com a disfunção crânio- cérvico- mandibular.

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Paciente de sexo feminino com 57 anos de idade comparece a consulta no ano de 2017 com queixa de dor nas articulações temporomandibulares e limitação de abertura bucal. De acordo com a anamnese preenchida pela própria paciente na consulta inicial ela relata  dor de cabeça eventual, zumbido, dor facial inespecífica, sons estranhos em ambos os ouvidos, dificuldade para abrir a boca e dor em ambas ATMs (articulações temporomandibulares).

1A FRENTE 2017A paciente relata que os seus sintomas iniciaram no ano de 2011 após um procedimento para trocar todas as obturações velhas de amalgama por resinas.

Relato resumido escrito pela paciente

Prezada Dra. Lidia ,

Segue o relato sucinto do que ocorreu com meu maxilar ou mandíbula.

Em 2011 procurei o dentista por indicação de uma amiga para retirar as antigas obturações (amalgamas).

O trabalho foi longo durante esse ano e eu fiquei satisfeita com o resultado.

Meses depois começou a me incomodar o lado direito da boca pois sentia como se um desnível estava ocorrendo quando eu fechava a boca. Retornei ao profissional e  ele alinhou novamente a altura dos dentes  e melhorou um pouco.

Comecei a sentir dores e em 2012, fui indicada a  ter uma consulta com uma profissional especialista em DTM que me receitou Mioflex para a dor.

Usei placa para bruxismo pois eu não conseguia abrir bem a boca, abria pouco (doía  o lado direito do rosto).

1 FRENTE E COSTAS 2017Fotografias posturais de frente e costas da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Desalinhamento de ombros e anteriorização da cabeça.

2 PERFIL DIR E ESQ 2017Fotografias posturais de perfil direito e esquerdo da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Importante anteriorização postural da cabeça. Nota-se o perfil prognata.

3 OCLUSAO 2017Oclusão habitual da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

4 OCLUSAIS 2017

Vista oclusal superior e inferior da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Pequeno apinhamento no setor de incisivos inferiores.

Continuação do relato resumido escrito pela paciente

Após usar a placa para bruxismo a profissional especialista em DTM  me sugeriu  fisioterapia com a uma excelente profissional fisioterapeuta especialista em traumas no rosto com acidentes de carro etc.

Com as consultas dela a boca voltava para o lugar  e a dor diminuía muito, mas com o frio repuxava para a direita novamente.

Tomei caixas  de Mioflex pois me doía na região da ATM direita e me dava dor de cabeça.

Consultei mais outros ortodontistas e  recomendaram placa.

Para aliviar as dores fiz mais de um ano de acupuntura com outra  fisioterapeuta.  Era ótimo, pois a dor aliviava muito. A fisioterapeuta saiu para morar fora do Brasil e eu fiquei sem fazer acupuntura.

Um dia em 2017 tendo muita dor encontrei seu nome na internet e li um testemunho maravilhoso.

Fui ate à senhora, mas não tive condições  de fazer o tratamento.

5 PANORAMICA 2017Radiografia panorâmica da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

6 LAMINOGRAFIA 2017Laminografia  da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

7 FRONTAL 2017Radiografia frontal da paciente na primeira consulta no ano de 2017. Desvio mandibular para direita. Desvio da linha mediana para direita. Coluna cervical e processo odontóide centralizado.

7 FRONTAL desenhada 2017Radiografia frontal da paciente na primeira consulta no ano de 2017. Desvio mandibular para direita. Desvio da linha mediana para direita. Coluna cervical e processo odontóide centralizado. Desenho para facilitar reconhecimento das estruturas.

8 LATERAL 2017Radiografia lateral da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Observa-se o perfil com protrusão mandibular.

Importante anteriorização da cabeça. Observa-se o perfil com protrusão mandibular.

9 C7 2017

Radiografia lateral e da coluna cervical  da paciente na primeira consulta no ano de 2017.

Importante anteriorização da cabeça. Observa-se o perfil com protrusão mandibular.

10 eletromiog dinamica inicial 2017Eletromiografia dinâmica inicial da paciente em oclusão habitual na primeira consulta no ano de 2017.

Esta eletromiografia registrada na consulta do ano de 2017 mostra  importante assimetria dos músculos masseteres direito e esquerdo entre si e dos temporais direito e esquerdo entre si. O masseter do lado direito encontra-se em espasmo com muito pouca ativação na máxima intercuspidação. O digástrico do lado esquerdo em ativação constante durante todas as funções.

Nesta eletromiografia se solicita ao paciente abrir e fechar a boca. Apertar os dentes fortemente em máxima intercuspidação e deglutir.

DIREITA SAGITAL E FRONTAL FECHADA 2017RNM: corte sagital DP e frontal T1 da ATM direita fechada no ano de 2017.

Deflexão do côndilo mandibular por traumatismo na primeira infância e retificação do aspecto superior do côndilo mandibular.

ESQUERDA 1 SAGITAL E FRONTAL FECHADA 2017RNM: corte sagital DP e frontal T1 da ATM esquerda fechada no ano de 2017.

A imagem não está boa pelo nervosismo da paciente dentro do ressonador. O côndilo mandibular do lado esquerdo encontra-se anteriorizado mesmo com a boca fechada.

DIREITA E ESQUERDA ABERTA 2017RNM: corte sagital T1 de ambas ATMs direita e esquerda abertas no ano de 2017.

Pode se observar a limitação de abertura no côndilo direito, coincidente com a queixa clínica. Nesta imagem pode se observar muito bem no côndilo direito a sequela de fratura em talo verde por traumatismo na primeira infância.
A seguir a documentação da paciente em 2019 dois anos após a primeira consulta.

10A FRENTE 2019A mesma paciente de sexo feminino com 59 anos de idade retorna para consultar e iniciar o tratamento  no ano de 2019, dois anos após a primeira consulta. De acordo com a anamnese, novamente preenchida pela própria paciente na consulta ela relata: dor de cabeça eventual, zumbido, dificuldade para mastigar, rigidez na nuca, dor no ombro esquerdo, dor na ATM direita Movimentos involuntários da mandíbula, Distonia Oromandibular.

Distonia e Distonia oromandibular

Distonia pode ser definida como contrações involuntárias e prologadas, resultando em movimentos de torção e na adoção de posições anormais. Movimentos involuntários rítmicos e oscilatórios, devidos à contração alternada ou sincrônica de músculos antagonistas com inervação recíproca.

A distonia pode ocorrer em praticamente em todos os grupos musculares. Varias denominações são usadas para descrever as diversas localizações da distonia.

A distonia é chamada de oromandibular quando se localiza na parte inferior da face, lábios e mandíbula, o paciente apresentando abertura o fechamento involuntário da boca, retração ou franzimento dos lábios e pode apresentar contrações repetidas do platisma.

Relato resumido escrito pela paciente no retorno para o tratamento em 2019, continuação do relato em 2017 na primeira consulta.

Após consultar com você em 2017, fui indicada na época para outra profissional e logo coloquei o primeiro aparelho funcional. A dor desapareceu e a boca começou a voltar para a posição normal (repuxava muito para a direita).

Usei mais dois aparelhos com ela sempre moveis, sendo o ultimo o que apresenta melhora na simetria do meu rosto.

Ela fez o que pode ate aqui e agora sigo com você, pois quero meu sorriso de volta e também que o zumbido desapareça.

Quando tomo a noite Frontal (alprazolam) meu musculo da face relaxa e o maxilar retorna a posição normal, mas quando o efeito passa começa a se deslocar novamente.

Também uso a noite este ultimo aparelho que a Dra. confeccionou.

Importante dizer que estive em dois neurologistas e a observação era para eu controlar sempre a vitamina B12 Desde a primeira consulta tenho tomado Citoneurin.

Histórico de traumatismos:

Em 1996 não lembro bem do ano cai de uma escada e fui batendo com as costas ate chegar o chão. Fui atendida no hospital  e não tive fraturas.

Em 2003 eu sofri um acidente num parque de diversões quando um carrinho que vinha atrás do meu sem freios bateu violentamente nas minhas costas.

Fui atendida no hospital não houve fraturas usei um colete no pescoço por um tempo e tomei Tramal.

Sofri mais dois acidentes de carro onde bateram na minha traseira e sofri o que se chama “golpe de chicote”, eu estava dirigindo.

Faço musculação duas vezes por semana já faz dois anos, antes eu fazia Pilates.

Que eu saiba tenho uma perna mais curta que a outra.

Documentação da paciente ao retornar no ano de 2019, para iniciar o tratamento

10 FRENTE E COSTAS 2019Fotografias posturais de frente e costas quando a paciente retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção o desvio mandibular para a direita em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

11 PERFIL DIR E ESQ 2019Fotografias posturais de perfil direito e esquerdo quando a paciente retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção que a mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras fotografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

Vídeo da paciente na consulta em 2019 quando retorna usando um aparelho funcional, que aliviou certas dores, mas já com DISTONIA OROMANDIBULAR.
Nota-se a dificuldade da paciente para conseguir fechar a boca. Foi colocado um filtro nos olhos para não identificar a paciente. A paciente tenta fechar os olhos fortemente para controlar o movimento mandibular (truque sensorial), mas não consegue.

12 OCLUSAO 2019Oclusão habitual da paciente quando  retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção uma modificação da linha mediana em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

13 OCLUSAIS 2019Vista oclusal superior e inferior da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção o alinhamento do apinhamento inferior em comparação com as fotografias oclusais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

14 PANORAMICA 2019Radiografia panorâmica da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

15 LAMINOGRAFIA 2019Laminografia da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

16 FRONTAL 2019Radiografia frontal da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019. Importante lateralização da coluna cervical para direita e deslizamento do processo odontóide do axis para direita em comparação com a radiografia frontal do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

16 FRONTAL 2019 marcadoRadiografia frontal da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019. Importante lateralização da coluna cervical para direita e deslizamento do processo odontóide do axis para direita em comparação com a radiografia frontal do ano 2017, que serão comparadas mais a frente. Desenho para facilitar reconhecimento das estruturas.

17 LATERAL 2019Radiografia lateral da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Chama a atenção que a mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras radiografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

18 C7 2019Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Chama a atenção que a mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras radiografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

Aumento da cifose torácica alta e anteriorização da sexta vértebra cervical em comparação com as radiografias do ano 2017, que serão comparadas mais a frente.

19 emg dinamica 2019Eletromiografia dinâmica  da paciente em oclusão habitual quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Esta eletromiografia registrada na consulta do ano de 2019 mostra  maior assimetria dos músculos pares masseteres direito e esquerdo entre si e temporais direito e esquerdo entre si, em comparação com a eletromiografia registrada no ano 2017. O músculo masseter do lado direito encontra-se em espasmo com muito baixa ativação na máxima intercuspidação. Nesta eletromiografia foram medidos os esternocleidomastoideos direito e esquerdo. O músculo esternocleidomastoideo do lado esquerdo encontra-se ativado durante todas as funções.

Nesta eletromiografia se solicita ao paciente abrir e fechar a boca. Apertar os dentes fortemente em máxima intercuspidação e deglutir.

DIREITA E ESQUERDA ABERTA 2019RNM: corte sagital T1 de ambas ATMs direita e esquerda abertas quando a paciente retornou para iniciar tratamento no ano de 2019.

O  côndilo direito melhorou a abertura mais ainda está limitada, lembrar que a cabeça mandibular tem uma deflexão e da uma aparência que chega a eminência articular. A abertura nos casos com deflexão do côndilo deve ser avaliada tomando como referência a continuação do corpo e colo mandibular.  Nesta imagem pode se observar muito bem no côndilo direito a sequela de fratura em talo verde por traumatismo na primeira infância.

DIREITA SAGITAL E FRONTAL FECHADA 2019RNM: Corte sagital e frontal da ATM direita fechada quando a paciente retornou para iniciar tratamento no ano de 2019.
Leve retroposição do côndilo no corte sagital em comparação com a imagem de 2017.

ESQUERDA 1 SAGITAL E FRONTAL FECHADA 2019RNM: Corte sagital e frontal da ATM esquerda fechada quando a paciente retornou para iniciar tratamento no ano de 2019.
Retroposição do côndilo no corte sagital em comparação com a imagem de 2017 onde estava anteriorizado.

Comparação da documentação da paciente da primeira consulta em 2017 e  quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

19 COMPARATIVAS FRONT 2017 2019Imagens frontais comparativas da paciente na primeira consulta em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Chama a atenção o maior desvio mandibular para a direita em comparação com as fotografias posturais do ano 2017.

Maior antero-rotação de ambos os ombros.

20 COMPARATIVAS PERFIS DIR E ESQ 2017 2019Imagens de perfil direito e esquerdo comparativas da paciente na primeira consulta em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Maior antero-rotação de ambos os ombros nas imagens de 2019

Maior anteriorização da cabeça nas imagens de 2019 deslocando ainda mais o centro de gravidade.

A mandíbula se encontra mais retro posicionada nas imagens de 2019 em comparação as imagens em 2017.

21 OCLUSOES COMPARATIVAS 2017 2019Imagens comparativas da oclusão habitual da paciente quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.
Modificação da linha mediana em comparação com as fotografias posturais do ano 2017.

22 OCLUSAIS COMPARATIVAS 2017 2019Imagens comparativas da vista oclusal superior e inferior  da paciente quando  retornou para iniciar o tratamento em 2019. Chama a atenção o alinhamento do apinhamento inferior em comparação com as fotografias oclusais do ano 2017.

23 frontais COMPARATIVAS 2017 2019Radiografias frontais comparativas da paciente na primeira consulta  em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Importante lateralização da coluna cervical para direita e deslizamento do processo odontóide do axis para direita em comparação com a radiografia frontal do ano 2017.

23 frontais COMPARATIVAS 2017 2019 desenhadasRadiografias frontais comparativas da paciente na primeira consulta  em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

Importante lateralização da coluna cervical para direita e deslizamento do processo odontóide do axis para direita em comparação com a radiografia frontal do ano 2017. Desenho para facilitar a visualização.

24 laterais COMPARATIVAS 2017 2019Radiografias laterais comparativas da paciente na primeira consulta  em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

A mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras radiografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017. Posição mais comprimida.

Maior anteriorização da cabeça na radiografia de 2019 em comparação com a radiografia em 2017.

25 c 7 comparativas COMPARATIVAS 2017 2019Radiografias laterais e da coluna cervical comparativas da paciente na primeira consulta  em 2017 e quando retornou para iniciar o tratamento em 2019.

A mandíbula que tinha uma posição protruída nas primeiras radiografias apresenta uma posição mais reta em comparação com as fotografias posturais do ano 2017. Posição mais comprimida.

Maior anteriorização da cabeça na radiografia de 2019 em comparação com a radiografia em 2017.

Aumento da cifose torácica alta na radiografia de 2019 em comparação a radiografia de 2017.

Vídeo da paciente quando retornou para o tratamento ANTES de instalação da órtese 

Pode se perceber a movimentação involuntária da mandíbula e a paciente tentando apertar os lábios  para controlar o movimento.
Foi colocado um filtro e retirado o áudio.

Conteúdo do Vídeo: Bom dia, isto que tu tens é uma distonia oromandibular, sabias disso?
A Doutora que estava me tratando levou meu caso para São Paulo para um congresso e comentaram da distonia oromandibular. Aí consultei com um neurologista que falou que era uma discinesia. Ele afirmou que a ressonância nuclear magnética não mostrava nada que neurologicamente eu não tinha nada. Falou que podia continuar com o aparelho funcional e receitou um ansiolítico e Citoneurin.

Início do tratamento:

Neste caso específico de distonia oromandibular, NÃO FOI POSSÍVEL a utilização do cineciógrafo computadorizado para o registro da mordida, devido aos movimentos laterais mandibulares.

REGISTRO DE SILICONANão foi possível o registro da posição neuromuscular fisiológica de repouso mandibular no cineciógrafo computadorizado, invalidado pelos movimentos involuntários da mandíbula da paciente.

exemplo de mordida com pulso coordenadoExemplo de registro de repouso mandibular em posição neuromuscular fisiológica com o cineciógrafo computadorizado de um paciente com patologia da ATM, mas SEM DISTONIA OROMANDIBULAR. Pode-se observar o pulso simétrico e repetitivo que corresponde à elevação da mandíbula pela ação do TENS.

O registro para a confecção da órtese foi efetuado utilizando informações da eletromiografia de superfície (registro já postado) e o Tens, sem utilização do cineciógrafo computadorizado devido aos movimentos mandibulares. Tendo em conta a  descompressão articular e os testes musculares manuais de força de braços e pernas em coordenação com a órtese confeccionada.

Conjuntamente com a instalação da órtese de uso continuo a paciente foi encaminhada para tratamento osteopático com a Dra. Kaciane Boschetti para  ajustes da biomecânica e alinhamento corporal.

Vídeo com a paciente utilizando a ortese mandibular.

Conteúdo do Vídeo:

Oi tudo bom?

Oi Dra. bom dia neste dia maravilhoso cheio de sol mais quentinho de primavera, estou aqui muito feliz fazendo a minha revisão.

A minha boca, a mandíbula está voltando ao normal, essa correria que a mandíbula estava fazendo, está passando, estou me sentindo bastante positiva em relação ao tratamento, eu sei que isto é uma caminhada, estou aqui há pouco tempo e estou conseguindo pelo menos ter o meu rosto de volta. Espero ficar totalmente curada, acredito em milagres, sé que não depende de mi mais eu estou fazendo o que tenho que fazer.

Vídeo com a paciente sem a ortese mandibular.

Conteúdo do Vídeo:

Sou eu estou gravando este vídeo para ti para te dizer que estou saindo para uma janta agora, eu me maquilhei, botei batom e estou esperando fazer sucesso hoje à noite.

Quero te agradecer o carinho e a dedicação comigo. Um beijo grande querida. Estou sem aparelho agora.

Considerações das desórdens de movimento e sua conexão com a ATM.

Distonia é um termo que define um grupo de doenças caracterizadas por espasmos musculares involuntários que geram movimentos e posturas anormais de determinada parte ou de todo o corpo.

Distonia oromandibular: caracteriza-se por espasmos na região inferior da face, tais como os lábios, boca, língua e mandíbulas. Os sintomas mais frequentes são a dificuldade para mastigar, abrir a boca, deglutir alimentos e articular as palavras.

É muito grande a prevalência de desordenes temporomandibulares na distonia oromandibular. É importante que os profissionais de saúde estejam familiarizados com a distonia oromandibular e com as desordens temporomandibulares.

O nervo dental que inerva os músculos da mandíbula e a ATM também se mistura com os nervos do pescoço. Portanto, a disfunção nas estruturas cervicais geralmente leva a problemas na mandíbula e vice-versa.

Neurite do ramo auriculotemporal do nervo trigêmeo, que tem entrada direta na formação reticular (FR)  pode ativar as células da região pontina da FR conhecidas por o controle e desvio da postura da cabeça.

Órteses de precisão podem ajudar modificando os reflexos nociceptivos na região da articulação temporomandibular. É fundamental um trabalho de ajustes da biomecânica e alinhamento corporal feito por profissionais especializados e com experiência em pacientes distonicos.

Cada paciente é ÚNICO, o tempo e o resultado também são únicos para cada paciente. Em geral aqueles pacientes onde a distonia focal está instalada há menos tempo tem uma resposta mais rápida e mais favorável.

Têm pacientes que levam anos para melhorar e outros onde a melhora é mais rápida. Não da para prever isto no inicio.

Neste caso específico a paciente se sente muito bem hoje em dia, sem o uso da órtese, este fato é incomum, as minhas recomendações: levar sempre a órtese com ela e continuar com todas as indicações dadas pela osteopata.
Solicitei da paciente radiografias para avaliar as modificações tanto mandibulares como da cervical alta.

Agradeço profundamente ao Dr. Anthony B. Sims pelos seus ensinamentos na área de desórdens do movimento e a sua relação com a ATM.
Este conhecimento é fundamental pela grande quantidade de pacientes que podem ser ajudados.

DEPOIMENTO 1Depoimento da paciente:

Boa noite Dra. Lídia

Segue meu testemunho.

Estes últimos meses tem sido maravilhosos em minha vida.

Em 2011 ao trocar as amálgamas antigas de meus dentes entrei um ano depois numa jornada de dor intensa no lado direito do rosto além de ter um repuxo fortíssimo do meu maxilar neste mesmo sentido.

Mesmo usando aparelho funcional meu estado foi se agravando até receber um diagnóstico de distonia oromandibular.

Foram muitos os dentistas e médicos que consultei, mas a melhora começou a acontecer com o tratamento sugerido pela Dra. Lidia com o uso de uma placa totalmente diferente das que eu tinha usado anteriormente.

Durante as primeiras consultas fui avaliada integralmente considerando meus movimentos e postura.

Graças a Deus através deste novo protocolo que experimentei comecei a sentir melhoras relevantes a dor começou a diminuir bastante.

Durante este período mudei totalmente  meus exercícios físicos comecei a dança e a caminhar muito também (conselho da osteopata Dra. Kaciane Boschetti indicada pela Dra. Lidia).

DEPOIMENTO 2Comecei a ter mais saúde e busquei também uma dieta alimentar mais nutritiva, pois apresentei um quadro de baixa imunidade durante este período.

Hoje tomo suplementos incluindo doses mais elevadas de vitamina D, cloreto de magnésio para controle da ansiedade. Também tenho controle permanente das vitaminas do complexo B e C bem como colágeno tipo 2 que teve um efeito direto na minimização da dor.

Com o uso continuo da placa a mandíbula começou a voltar para o lugar e isto foi um verdadeiro milagre!

O movimento travado do lado direito do rosto já não existe mais.

Foram poucos meses e o resultado foi surpreendente.

Creio que o sistema neurológico absorveu a nova posição do rosto e o alinhamento do rosto ficou melhor.

DEPOIMENTO 3

Não tenho mais dor. Consigo mastigar qualquer alimento sem dificuldade e falar normalmente sem a mandíbula repuxar.

Depois de todo o período do tratamento constato que aprendi novos  princípios de saúde integral. Os  distúrbios iniciais pequenos da mandíbula  se não tratados adequadamente podem levar a distonia!

Meu sorriso voltou e atualmente não uso mais a  placa.

Agradeço primeiramente a Deus pela vida e por ter inspirado a Dra. Lidia a estudar os distúrbios de movimento na face, pois foi através do seu conhecimento que hoje me encontro curada.

Um abraço Deus abençoe

Posteriorização do Côndilo Mandibular, Compressão do Tecido Retrodiscal e Anteriorização do Disco Articular como causa de Dor Neurológica. Recuperação da Relação Fisiológica da Cabeça da Mandíbula com o Disco Articular. Série de casos clínicos

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Nesta página foram apresentados alguns dos fundamentos neuromusculares fisiológicos do tratamento das patologias das articulações temporomandibulares, também foi apresentada a importância do diagnóstico diferencial e também o uso da bioinstrumentação como a eletromiografia de superfície e a cinesiografia computadorizada.

Foram apresentadas imagens de pacientes relatando as suas sintomatologias, também foram expostos diversos fatores etiológicos como traumatismos na primeira infância, especialmente a fratura em talo verde, recaptura dos discos intra-articulares em deslocamentos redutíveis, inter-relação entre as desordens craniomandibulares e a coluna vertebral.

Quando falamos em tratamento das patologias da ATM temos que entender que existem diferentes enfoques. A proposta de um tratamento paliativo é o tratamento sintomático,  isto é, um tratamento que procura bloquear os sintomas. Se dá através da administração de drogas, como analgésicos, anti-inflamatórios e mio relaxantes. O enfoque restaurativo é o tratamento que busca quando possível corrigir ou sarar o que está danificado. Para saber o que está errado, se faz necessário um diagnóstico diferencial. Este diagnóstico deve ser sempre elaborado anteriormente à proposta de tratamento.

1 FOTO INIC FRONTAL

Paciente de sexo feminino com  19 anos de idade se apresenta na clínica com queixas de dor de cabeça constante, dor de pescoço e inchaço no rosto, dor na nuca e enxaquecas.

De acordo com a anamnese preenchida pela própria paciente, na consulta inicial relata estalos na mandíbula, tontura, dor de ouvido e dor lombar.

A paciente relata também bruxismo e apertamento dentário noturno.

2 FOTO INICIAL PERFIL

A paciente refere também dor retro ocular do lado direito, dor em ambos os ombros, e dor na ATM (articulação temporomandibular direita).
A paciente relata estalos na ATM do lado direito, sensação de ouvido tapado sons estranhos e dor facial inespecífica.

A paciente alega dificuldade para abrir a boca e dificuldade na mastigação.

Relato resumido escrito pela paciente

Na metade do ano de 2014, fiz uma consulta rotineira em uma dentista para fazer limpeza nos dentes e relatei a ela estalos e dor na mandíbula, ela não deu atenção, disse que era algo normal e que logo passava.

Desde então comecei com fortes dores de cabeça, tontura, dor de ouvido, dor nas costas, nos pés (mais calcanhar), dor no olho também, e em dias de ‘’crises’’ de dores, meu olho direito mal abria e ficava com o lado direito do rosto todo inchado (tipo caxumba).

Após essa piora procuramos um especialista em ATM, que me deu uma placa de acrílico, fina e apenas para os dentes de cima.

Usei a placa por seis meses e depois disso voltaram a piorar todos os sintomas.

Procuramos então outro especialista, que fez a mesma placa de acrílico para os dentes de cima, mas em um tamanho bem diferente, era uma placa grossa.

No começo ajudou, após seis meses, todos os sintomas voltaram a aparecer mais fortes.

Consultamos uma nova especialista, que fez um novo tipo de aparelho, com os ferros e o acrílico na lateral azul (levei para te mostrar), foi o que mais tinha me ajudado, usando por 24 horas, melhorou nas dores, e até na tontura, mas após um ano de uso, voltei à estaca zero e com todas as dores ainda mais fortes, no entanto durante esse um ano de tratamento, apesar das melhoras não podia fazer nenhum tipo de esforço físico, por menor que fosse minha mandíbula inchava (academia, subir escada, pegar peso…)

Em março de 2017, já um ano e quatro meses de uso da placa,  a profissional disse que estava na hora de começar a “desmamar”, começar a deixar a placa e usar somente para dormir porque já deveria estar de alta, comentei que tinha piorado e ela insistiu que já tinha passado da hora de estar boa…

Foi então que procuramos outro especialista, este disse que a placa em uso não era adequada para o problema e fez uma nova placa de acrílico que julgava a correta para o problema apresentado, era fina e de acrílico, igual à primeira já usada, somente para os dentes de cima, de imediato comentei com a minha mãe e com ele que essa placa não resolveria, pois eu já tinha usado placa idêntica em tratamento anterior, insistiu dizendo que sim, essa era a correta.

Junto ao uso do aparelho fazia compressas quentes e choques de fisioterapia e também agulhamento, o que ajudou  na musculatura do pescoço que doía muito e estava tencionado, mas esse aparelho desde o começo não ajudou, as dores de cabeça que sentia todos os dias estavam piorando ainda mais, tive mais tonturas.

3 DENTES INIC PROT FRONTALOclusão habitual da paciente no dia da consulta.

6 OCLUSAIS INIC SEM PROTVista oclusal superior e inferior da paciente no dia da consulta.

7 PANORAMICA INICIALRadiografia panorâmica inicial da paciente antes do tratamento.

8 LAMINOGRAFIA INCIAL

Laminografia da ATM em oclusão habitual e com a boca aberta.

A laminografia das articulações temporomandibulares mostra uma modificação do eixo de crescimento dos côndilos mandibularres provocado por um traumatismo na primeira infância, (fratura em talo verde).

Importante retroposição das cabeças da mandíbula especialmente do lado esquerdo provocando uma importante compressão retrodiscal.

9 TELE PERFIL INICIALRadiografia lateral da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

10 C7 INICIALRadiografia lateral e da coluna cervical da paciente em oclusão habitual antes do tratamento. Nota-se a perda da lordose cervical, retificação da coluna cervical.

11 FRONTAL INICIALRadiografia frontal da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

12 eletromiog dinamica inicialRegistro eletromiográfico dinâmico da paciente em oclusão habitual.

É importante entender que a eletromiografia de superfície é uma ferramenta a mais no diagnóstico e não a única determinante, é uma ferramenta interessantíssima para poder controlar a evolução no nosso próprio paciente durante o transcurso do tratamento.

13 cortes sagitais da ATM ESQUERDA FECHADA ANTES DO TRAT

RNM: cortes sagitais T1 da ATM esquerda em boca fechada antes do tratamento. Existe um anteroversão do côndilo mandibular. As cabeças mandibulares estão retroposicionadas.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras em boca aberta.

Importante  compressão retrodiscal. 

A ressonância nuclear magnética da paciente em oclusão habitualmostra a luxação anterior de ambos os discos articulares, retroposição das cabeças mandibulares e modificação do eixo de crescimento provocado por traumatismo na primeira infância.Structural modifications of the mandibular condylar process as one of the sequels of traumatism in infancy). A luxação é redutível (ressonância em boca aberta não incluída neste post).

14 cortes sagitais da ATM ESQUERDA FECHADA ANTES DO TRATRNM : cortes sagitais T1 da ATM esquerda em boca fechada antes do tratamento. Existe um anteroversão do côndilo mandibular. As cabeças mandibulares estão retroposicionadas.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras em boca aberta.

Importante  compressão retrodiscal. 

15 cortes sagitais da ATM DIREITA FECHADA ANTES DO TRAT

RNM: cortes sagitais T1 da ATM direita em boca fechada antes do tratamento. Existe um anteroversão do côndilo mandibular. As cabeças mandibulares estão retroposicionadas.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras em boca aberta.

Importante  compressão retrodiscal. 

16 cortes sagitais da ATM DIREITA FECHADA ANTES DO TRAT

RNM: cortes sagitais T1 da ATM direita em boca fechada antes do tratamento. Existe um anteroversão do côndilo mandibular. As cabeças mandibulares estão retroposicionadas.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras em boca aberta.

Importante  compressão retrodiscal. 

17 RNM FRONTAIS INICIAIS DIR E ESQ-Recuperado

RNM: cortes frontais T1  das articulações temporomandibulares direita e esquerda, boca fechada em oclusão habitual antes do tratamento.

O corte frontal da articulação temporomandibular direita e a esquerda evidenciam uma severa perda de espaço articular. 

20 TOMOGRAFIAExame tomográfico das articulações temporo-mandibulares.

Cortes sagitais direitos e esquerdos em oclusão habitual antes do tratamento.21 TOMOGRAFIAExame tomográfico das articulações temporo-mandibulares.

Reconstrução multiplanar -ATM esquerda em oclusão habitual antes do tratamento.

Importante posteriorização da cabeça da mandíbula.

22 TOMOGRAFIAExame tomográfico das articulações temporo-mandibulares.

Reconstrução multiplanar -ATM direita em oclusão habitual antes do tratamento.

22a REGISTRO CINECIOGRAFICO INICIAL

Quando nossa proposta é um tratamento restaurativo, temos uma PRIMEIRA FASE onde o objetivo quando possível é de sarar a articulação. Às vezes só podemos melhora-la ou evitar que piore. Conhecer o que podemos tratar e o que não podemos tratar e as limitações de cada caso individual é muito importante.

Para avaliar corretamente a relação maxilo-mandibular devemos começar a considerar a posição fisiológica de repouso mandibular.

Repouso fisiológico é um conceito aplicável para todos os músculos do corpo.

A musculatura estomatognática não é exceção.

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e uma nova posição neurofisiológica de repouso foi registrada.

A paciente apresenta um espaço livre patológico de 7,7 mm.

A paciente tambem apresentava 0, 6 mm de retroposição mandibular.

23 oclusao DIO

Oclusão do paciente com o DIO (dispositivo intraoral)

Com o registro obtido com o cineciógrafo computadorizado foi confeccionado um dispositivo intraoral (DIO) para reposicionar tridimensionalmente a mandíbula.

A posição NEUROMUSCULAR FISIOLÓGICA, foi gravada sob a forma de um registro de mordida oclusal, que mais tarde foi utilizado para fabricar um DIO ( dispositivo intraoral)

Na primeira fase os dispositivos intraorais, são recalibrados e ou trocados de acordo a cada caso específico à medida que a mandíbula, músculos e ATM melhorem.

24 COMPARATIVAS FRONTAIS POSTURAIS

Imagens posturais frontais comparativas.

A paciente foi derivada conjuntamente com o tratamento da patologia da ATM para uma equipe de fisioterapia na cidade donde ela reside. Junto com o reposicionamento mandibular é necessário o acondicionamento de todas as cadeias posturais.

Cada paciente precisa de uma derivação específica de acordo com o caso em particular.

25 eletromiog dinamica com DIORegistro eletromiográfico dinâmico da paciente com o DIO (dispositivo intraoral) em oclusão neuromuscular fisiológica.

26 CONTROLE DA ORTESE

Outro registro cineciográfico para controle do DIO ( dispositivo intraoral) em posição neuromuscular fisiológica à medida que o dispositivo é trocado ou recalibrado.

A paciente não relatou mais sintomatologia proveniente da ATM (articulação temporomandibular). Os registros eletromiográficos e cinesiográficos mostraram objetivamente a melhora da função neuromuscular.

Solicitei a segunda ressonancia nuclear magnética para avaliar objetivamente a relação fisiológica entre os côndilos mandibulares e o disco articular.

28 RNM Comparativas esquerda 1 sagital

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

29 RNM Comparativas esquerda 2 sagital

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

30 RNM Comparativas esquerda 2 sagital

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

31 RNM Comparativas esquerda 2 sagital

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

32 RNM Comparativas direia 2 sagital

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

33 RNM Comparativas direia 2 sagital

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

34 RNM Comparativas direia 2 sagital

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

35 RNM Comparativas direia 2 sagital

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita, boca fechada, após a PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

36 RNM Comparativas esquerda frontal

RNM: Comparação do corte FRONTAL T1 da ATM ESQUERDA, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM ESQUERDA corte FRONTAL T1 , boca fechada após a FINALIZAÇÃO DA PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

37 RNM Comparativas direita frontal

RNM: Comparação do corte FRONTAL T1 da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita corte FRONTAL T1, boca fechada após a FINALIZAÇÃO DA PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

36 panoramicas comparativasRadiografias panorâmicas comparativas da paciente antes do iniciar o tratamento e no início da segunda fase do tratamento. Neste momento também pode ser efetuada a remoção dos terceiros molares inclusos.

37 laminografias comparativas

Laminografias comparativas da paciente antes do iniciar o tratamento e no início da segunda fase do tratamento. Pode se observar a descompressão articular.

Laminografias e ou TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS, mesmo mostrando descompressão NÃO DEMOSTRAM a posição do disco articular. A posição do disco articular  e a presença ou não de edema ósseo do côndilo mandibular só pode ser avaliada com ressonância nuclear magnética.s O resultado ou não da recuperação da Relação Fisiológica da Cabeça da Mandíbula com o Disco Articular, pode ser avaliado com a comparação da ressonância magnética após a primeira fase  e a comparação com a ressonância magnética  inicial.

40 frontais comparativas

Radiografias frontais comparativas da paciente antes do iniciar o tratamento e no início da segunda fase do tratamento.

Quando a primeira fase é finalizada, verificamos se as imagens posteriores de controle correspondem as nossas metas fixadas no diagnóstico inicial. Sabemos que há casos em que podemos melhorar o quadro, e outros em que podemos evitar que piorem, e outros ainda em  que só poderemos tratar a dor.

A paciente não relatou mais sintomatologia proveniente da articulação temporomandibular. A RNM comparativa mostrou a Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

Os registros eletromiográficos e cinesiográficos mostraram objetivamente a melhora da função neuromuscular.

No caso de resultados positivos da primeira fase podemos iniciar uma segunda fase de tratamento para retirar o dispositivo que é usado em forma permanente durante a primeira fase do tratamento. Para isto podemos realizar uma ortodontia tridimensional,  uma reabilitação neuromuscular fisiológica ou a combinação de ambas. Sempre mantendo a localização mandibular em equilíbrio com os planos musculares, articulação temporomandibular e planos dentários.

Foi decidido iniciar a SEGUNDA FASE do tratamento para retirar o DIO (dispositivo intraoral), mantendo a oclusão neuromuscular fisiológica.

Neste caso passaremos para uma ortodontia tridimensional, onde os dentes são erupcionados para a nova posição neuromuscular fisiológica.

Uma ortodontia tridimensional precisa manter a  posição tridimensional da mandíbula em equilíbrio com os seus planos ósseos e musculares conseguidos na PRIMEIRA FASE, e sempre e quando possível manterá a Relação Fisiológica da Cabeça da Mandíbula com o Disco Articular.
E fundamental entender, que esta passagem tem que ser feita mantendo o DIO (dispositivo intraoral, conjuntamente com os diferentes aparelhos a ser utilizados para a erupção dentaria)

47 DEPOIMENTO 2

Depoimento da paciente:

Após longos três anos de fracasso procurando um tratamento para o meu problema na minha cidade, encontrei a Dra Lidia em uma simples pesquisa no Google.

Me dirigi até ela e com uma proposta completamente diferente dos demais, iniciamos de imediato o novo tratamento.

Estava em um estágio avançado, onde tinha dor de cabeça o dia todo, dores no ouvido, olho inchado (muitas vezes sem conseguir abrir), lado direito do rosto inchado também, (semelhante a uma caxumba) dores no pescoço, nas costas por completo e também no pé.

Não tinha qualidade de vida, pois sentia dores o tempo todo. Quando comecei o tratamento nos primeiros dois dias já não sentia mais dores de cabeça. Com o acompanhamento mensal, adequando conforme meu corpo pedia, já não sentia mais dores em nada e voltei a ter uma vida normal.

Hoje estou na metade da segunda fase, super ansiosa para ir até o final e a cada mês que passa me sinto cada vez melhor.