A importância da Posição de Repouso Mandibular mediante a Desprogramação Eletrônica no Tratamento das Patologias Temporomandibulares, no Diagnóstico Ortodôntico e na Reabilitação Oral. Caso clínico.

1 frontalPaciente do sexo masculino de 43 anos de idade se apresenta no consultório com queixa de forte desgaste nos dentes do arco superior e inferior, quebra frequente de dentes, bruxismo intenso, dor nos ombros e dor na coluna cervical.2 perfil O paciente relata um problema estético na sua aparência de frente e de perfil, e enfatiza que seus dentes “estão quase acabando”.3 DENTESNa imagem da oclusão habitual do paciente se observa o intenso desgaste dos dentes superiores e inferiores, especialmente do setor anterior.

O paciente tinha consultado um colega para fixar uma prótese fixa adesiva, o Dr. João Souza, que na época estava cursando o programa de Megarresidências em Patologias da ATM, na nossa clínica em Porto Alegre.

O  Dr. João Souza, observando o perfil, a oclusão e o estado de desgaste dos dentes, sugeriu uma consulta em nossa clínica para uma avaliação tanto da ATM como das possibilidades não cirúrgicas dentro da filosofia neurofisiológica.

O paciente já estava com uma cirurgia ortognática marcada, mas mesmo assim considerou interessante fazer outra avaliação do seu caso clínico.

4 OCLUSALObservando a vista oclusal podemos avaliar melhor o alto grau de desgaste dos dentes anteriores, superiores e inferiores.5 PANORAMICA INICIAL Na radiografia panorâmica podemos observar a ausência dos elementos dentais 17, 15, 26, 28, 37, 36 e 45.

Os elementos 38 e 47 se encontram endodonticamente tratados.6 LAMINOGRAFIA

Na laminografia das articulações temporomandibulares podemos observar o posicionamento inferior e posterior do processo articular do lado esquerdo na cavidade articular quando a mandíbula encontra-se em posição de intercuspidação máxima.

Na posição de abertura máxima observa-se aplainamento da superfície anterior do processo articular do lado direito. Também observa-se angulação anterior do processo articular do lado esquerdo com aplainamento da sua superfície posterior e anterior superior.

7 PERFIL E ROSTOA radiografia lateral em conjunto com a imagem do perfil do paciente antes do tratamento destaca o problema estético que aflige o paciente.8 FRONTAL INICIALRadiografia frontal do paciente antes do tratamento.9 C7 INICIALRadiografia lateral e da coluna cervical do paciente antes do tratamento.10 ELETROMIOGRAFIA INICIAL ANTES DO DEMRegistro eletromiográfico antes da desprogramação eletrônica na primeira consulta: atividade levemente elevada do músculo masseter esquerdo e de ambos músculos digástricos  em repouso.

Todos estes músculos mastigatórios baixaram os seus valores após a desprogramação eletrônica.11 ELETROMIOGRAFIA INICIAL APÓS DEM Neste registro podemos observar a diminuição da atividade dos músculos mastigatórios em repouso após a desprogramação eletrônica.12 ELETROMIOGRAFIA INICIAIS COMPARATIVAS Registros eletromiográficos comparativos antes e após a desprogramação eletrônica na primeira consulta do paciente.7 PERFIL E ROSTO Após a desprogramação eletrônica mandibular, foi constatado o aumento patológico do espaço livre interoclusal. Essa informação, conjuntamente com todos os exames auxiliares do diagnóstico, nos permitiu propor um tratamento neurofisiológico não cirúrgico.

Primeiramente posicionaríamos a mandíbula em equilíbrio com os músculos, mediante um DIO ( dispositivo intraoral) construído em posição neurofisiológica.

Posteriormente seria realizada uma ortodontia tridimensional, que manteria a posição neurofisiológica em conjunto com uma reabilitação neurofisiológica,  sempre mantendo as posições de equilíbrio muscular obtidas inicialmente. Para isto é fundamental medir o paciente em cada uma destas etapas.

No caso clínico específico deste paciente a recuperação do espaço livre interoclusal proporcionaria um resultado estético e funcional muito bom!

NÃO É EM TODOS OS CASOS que uma cirurgia pode ser evitada (CADA CASO É UM CASO) e mesmo casos semelhantes requerem uma avaliação personalizada e um estudo único.

O paciente foi informado sobre todas as fases do tratamento e analisando todas as alternativas o paciente aceitou a nossa proposta clínica.

Foi solicitada uma RNM ( Ressônancia Nuclear Magnética) para analisar o estado do disco e dos ligamentos da articulação temporomandibular. A RNM revelou que os discos e ligamentos se encontravam em um bom estado de saúde. 13 aFoi utilizada estimulação elétrica transcutânea neural (TENS) na divisão mandibular do nervo trigêmeo (V) para relaxar os músculos mastigatórios e registrar a posição de repouso da mandíbula.

O paciente apresentava um espaço livre patológico de 8 mm e uma retrusão de 3,8 mm.

Essa posição de repouso mandibular tridimensional foi gravada sob a forma de um registro de mordida oclusal, que mais tarde foi utilizado para fabricar um DIO (dispositivo intraoral).13Registro para a recalibração do DIO (dispositivo intraoral) durante a primeira fase do tratamento neurofisiológico.14 ORTESE RECALIBRADA O DIO (dispositivo intraoral) é um aparelho mandibular removível que, neste caso, deve ser usado durante o dia e a noite pelo paciente, inclusive nas refeições. Este aparelho intraoral é testado eletromiograficamente e cinesiograficamente para suportar esta posição neurofisiológica.15 PERFIS COMPARATIVOSImagens do perfil do paciente em oclusão habitual e em oclusão neurofisiológica com o DIO ( dispositivo intraoral) em boca.16 FRONTAL COMPARATIVOSImagens frontais do paciente em oclusão habitual e em oclusão neurofisiológica com o DIO ( dispositivo intraoral) em boca.19 PANORAMICA PREPARO PARA IMPLANTES 1 A radiografia panorâmica do paciente mostra a  preparação ortodôntica para a instalação dos implantes dentários.19b PANORAMICA IMPLANTES 1 Radiografia panorâmica do paciente após a instalação dos primeiros implantes dentários. 20 ORTO 1Após a colocação dos implantes dentários dou inicio à movimentação ortodôntica para a reconstrução dos dentes anteriores com resina composta.21 REABILITAÇÃO E ORTO E IMPLANTESApós a movimentação dos dentes anteriores, os brakets foram temporariamente retirados para permitir a reconstrução dos dentes com resina composta.

Esta reabilitação foi realizada pelo Dr. João Souza seguindo todos os protocolos neurofisiológicos.22 ORTESE NOVA REABILITAÇÃO E ORTO E IMPLANTESApós esta reconstrução com resina composta do setor anterior, o aparelho ortodôntico foi reinstalado e um novo DIO (dispositivo intraoral) foi construído em posição neurofisiológica.

A prótese adesiva do setor inferior direito foi retirada e foi instalado um implante.15b RADIOGRAFIAS LATERAIS COMPARATIVASRadiografias laterais comparativas do paciente: em oclusão habitual antes do tratamento e em oclusão neurofisiológica durante o tratamento.16 bRADIOGRAFIAS FRONTAL COMPARATIVASRadiografias frontais do paciente em oclusão habitual e em oclusão neurofisiológica com o DIO ( dispositivo intraoral) em boca.17 LAMINOGRAFIAS CONTROLE A laminografia das articulações temporomandibulares em posição neurofisiológica mostra o posicionamento inferior e anterior dos processos articulares nas cavidades articulares quando a mandíbula se encontra em posição de intercuspidação máxima.18 LAMINOGRAFIAS COMPARATIVAS    Laminografias comparativas da articulação temporomandibular antes e  durante o tratamento neurofisiológico.24 ORTESE NOVA REABILITAÇÃO E ORTO E IMPLANTES 2  Sequencia do tratamento ortodôntico, preparo para a instalação protética do implante inferior.25 ORTESE NOVA REABILITAÇÃO E ORTO E IMPLANTES 3  Instalação do elemento provisório no implante inferior e colocação do braket no mesmo elemento.26 ORTESE NOVA REABILITAÇÃO E ORTO E IMPLANTES 4 Sequência do tratamento ortodôntico para a erupção ativa dos setores posteriores.27 ORTESE NOVA REABILITAÇÃO E ORTO E IMPLANTES 5Sequência do tratamento ortodôntico para o alinhamento e nivelamento dos dentes anteriores inferiores para a reconstrução com resina composta.28 ORTO 6 Sequência do tratamento ortodôntico para o alinhamento e nivelamento dos dentes anteriores inferiores para a reconstrução com resina composta.30 Finalização de todas as fases do tratamento neurofisiológico.30bVista oclusal superior e inferior do tratamento finalizado. 31 COMPImagens comparativas da oclusão do paciente antes e após o tratamento neurofisiológico.31BImagens comparativas da vista oclusal superior e inferior  do paciente antes e após o tratamento neurofisiológico.32 panoramicas comparativasRadiografias panorâmicas comparativas: antes do tratamento e após a primeira fase da ortodontia tridimensional e da reabilitação neurofisiológica.

No transcurso do tratamento foi decidida a instalação de dois implantes posteriores, o inferior devido a um processo infeccioso no terceiro molar  do lado direito e o outro implante, superior, no mesmo lado para melhorar o apoio articular. 33laminografias comparativasLaminografias comparativas do paciente: antes, durante e após o tratamento neurofisiológico.34 teles comparativasRadiografias laterais comparativas do paciente: antes, durante e após o tratamento neurofisiológico.35 frontais comparativos 22Imagens frontais comparativas do paciente: antes, durante e após o tratamento neurofisiológico.36 perfis comparativos 2Imagens de perfil comparativas do paciente: antes, durante e após o tratamento neurofisiológico.37 poster    A importância da posição de repouso mandibular mediante a desprogramação  eletrônica no tratamento das patologias temporomandibulares, no diagnóstico ortodôntico e na reabilitação oral. Caso clínico.38 este depoimentoEu já estava praticamente decidido fazer uma cirurgia para correção facial em função de vários problemas como desgastes dos dentes, bruxismo, zumbidos, desequilíbrio físico, dores e má aparência. Em uma consulta para um pequeno procedimento odontológico com o Dr. Joao Souza, fui aconselhado por ele a procurar a Dra. Lidia Yavich para uma consulta, com o objetivo de ver se havia alguma possibilidade, no meu caso, de evitar a cirurgia e resolver os problemas que eu estava tendo.

Na primeira consulta que tive com a Dra. Lidia Yavich fui apresentado a uma técnica de correção facial e dentária que me transmitiu muito mais segurança que a cirurgia.  A Dra. ESCLARECEU QUE EXISTIAM CASOS ONDE A CIRURGIA ERA ABSOLUTAMENTE NECESSÁRIA, mas que no meu caso poderia haver outra alternativa.

Assim sendo, iniciei o tratamento….  que realmente mudou completamente meu dia a dia. Hoje estou muito contente com o resultado alcançado e com a qualidade de vida proporcionada em função do desaparecimento dos sintomas acima relatados.

Gostaria de deixar registrado que além do profissionalismo de toda a equipe da Clinica MY, em especial da Dra. Lidia Yavich, tive o privilegio de fazer grandes amizades com pessoas especiais e que jamais sairão da história de minha vida, e também quero deixar um agradecimento todo especial ao profissional que desencadeou todo o processo, o Dr. João Souza que sempre prima pela qualidade e bem estar de seus pacientes.

Paciente com Espondilite Anquilosante e Patologia Intra-articular não Inflamatória na ATM

Paciente de sexo feminino, 40 anos de idade se apresenta na consulta encaminhada pelo seu médico reumatologista COM MUITA DOR NAS ATMs (articulações temporomandibulares) PONTADAS NA CABEÇA E LIMITAÇÃO DA ABERTURA BUCAL.

A paciente tinha um diagnóstico de espondiloartropatia soronegativa ate então inespecífica, posteriormente diagnósticada como espondilite anquilosante.

Espondiloartropatias soronegativas refere-se a um grupo de enfermidades que compartilham características em comum, entre elas a ocorrência de processo inflamatório na coluna vertebral, em várias articulações periféricas e tecidos peri-articulares, em especial as enteses.

A característica laboratorial marcante das espondiloartropatias soronegativas é a ausência do fator reumatoide e de auto-anticorpos. Apresentam forte associação com o antígeno leucocitário humano HLA-B27.

1A paciente refere estalos na ATM direita, dificuldade para abrir a boca, dificuldade e dor na mastigação. Relata ter bruxismo.

2

Relata sentir dor de cabeça, dor na nuca, dor na sobrancelha direita, dor atrás dos olhos, dor no ombro direito. Dor em ambas as articulações temporomandibulares, sendo mais forte na direita.

2A

Pontos onde a paciente refere dor

A paciente assinala na ficha os pontos de dor mais importantes.3

Na primeira consulta, durante a anamnese a paciente relata que procurou um tratamento para o problema do bruxismo e que em certo momento com a mudança do aparelho começou uma dor fortíssima e trancou a boca.

4  A vista oclusal mostra o desgaste dentário do sector anterior inferior e  superior.5Radiografia panorâmica da paciente

6

A imagem radiográfica das articulações mostra posicionamento superior e posterior do processo articular do lado esquerdo na cavidade articular quando a mandíbula se encontra em posição de intercuspidação máxima.

Na posição de abertura máxima, observa-se aplainamento da superfície posterior e anterior do processo articular do lado esquerdo e aplainamento da superfície anterior superior do processo articular do lado direito. O lado direito também apresenta uma alteração do eixo de crescimento do côndilo mandibular.

6BRadiografia lateral e perfil da paciente antes do tratamento.7  Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente antes do tratamento.7B  Radiografia frontal da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.8 abre e fecha inic

No gráfico de abertura e fechamento realizado no cineciógrafo computadorizado a paciente consegue abrir só 32 mm e com dor, o que mostra uma importante limitação.

A paciente também apresenta uma deflexão de 2,7 mm para o lado direito.

8 B COMP abre e fecha inic

Nota-se no gráfico do crânio como o côndilo do lado esquerdo translada mais que o côndilo do lado direito onde tem o desvio.

9

O exame de eletromiografia de superfície avalia os temporais anteriores superiores direito e esquerdo, os masseteres direito e esquerdo, os digástricos direito e esquerdo e os trapézios superiores direito e esquerdo.

Neste exame eletromiográfico a paciente não consegue gerar boa atividade no momento que se pede para morder forte (mas precisamente manter os dentes em máxima intercuspidaçaõ) e apertar.

No inicio do registro quando se pede ao paciente que abra a boca nota se importante diferencia de atividade dos digástricos direitos e esquerdos

O digástrico esquerdo se ativa o dobro que o direito.

9AA

Ampliação da imagem mostrando a diferença de translação dos côndilos mandibulares. Abertura máxima da paciente.

E importante poder relacionar todas as informações, a eletromiografia de superfície e o cineciógrafo computadorizado. Estes dados AINDA NÃO PROPORCIONAM UM DIAGNÓSTICO. São ferramentas para nos ajudar a elaborar o diagnóstico.

Solicito para a paciente a ressonância nuclear magnética das articulações temporomandibulares.

No momento de preencher a ficha clinica do instituto para a ressonância magnética, a paciente relata que fez uma tatuagem há um mês o que impossibilitou a realização da ressonância ate passarem três meses da tatuagem.

Lembrar que o ressonador é um grande magneto e que as tatuagens contem pigmentos que podem ter metal, que podem esquentar e produzir queimaduras.

Mantenho a paciente com um splint provisório ate ter as informações da ressonância, já que como expliquei em posts anteriores, NÃO DEVEMOS TRATAR UM PACIENTE SEM DIAGNÓSTICO DEFINIDO.

Facilmente poderíamos pressupor que como a paciente tinha uma artrite inflamatória inespecífica sistêmica atacando varias articulações do corpo também a ATM estaria envolvida.

É fundamental repensar o que AS VEZES pode ser SÓ UMA SUPOSIÇÃO, mesmo que a paciente seja portadora de uma doença autoimune inflamatória.

Na parte sistêmica é o reumatologista que vai decidir a terapêutica.

A nossa parte é promover uma posição não compressiva onde os músculos mastigatórios possam exercer sua função sem carregar a articulação, e onde o paciente possa exercer todas as funções do sistema estomatognático.

9ACotovelo da paciente inflamado após a sinovectomia com a doença ainda não controlada.9ARNM: Cortes sagitais selecionados. ATM esquerda boca fechada: disco articular deslocado anteriormente e alteração do eixo de crescimento do côndilo mandibular.

ATM esquerda boca aberta: limitação da abertura bucal.

As imagens aqui apresentadas são em T1, todas as imagens analisadas incluindo T2 e STIR, não apresentam sinais inflamatórias.

É relevante lembrar que na primeira consulta durante a anamnese a paciente relata que procurou um tratamento para o problema do bruxismo, e que em certo momento com a mudança do aparelho começou uma dor fortíssima e trancou a boca. 

A paciente lembra que a troca do aparelho tinha como objetivo alinhar a línea mediana dos incisivos superiores com os incisivos inferiores.

 Isto tem que ser um alerta para todos nos na odontologia que sempre fomos formados a realizar todos nossos tratamentos sem saber o estado da ATM.

9B

RNM: Cortes sagitais selecionados. ATM direita boca fechada: disco articular deslocado anteriormente e alteração do eixo de crescimento do côndilo mandibular.

ATM direita boca aberta: limitação da abertura bucal.

Neste momento realizado a analise das imagens da ressonância nuclear magnética com todos os cortes e todos os parâmetros solicitados (não incluídos no post), podemos proceder para a realização de um registro neurofisiológico. 
10

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e foi registrada a posição de repouso com um cineciógrafo computadorizado.

Este registro foi difícil de conseguir. A paciente estava limitada e com muita dor. Foi confeccionado um DIO muito baixo, deixando um espaço interoclusal livre de um mm o que normalmente seria muito pouco.

11

DIO (dispositivo intraoral construído em posição neurofisiológica).11A

Imagem frontal da paciente no mesmo dia antes e após a instalação do dispositivo intraoral em posição neurofisiológica.11B

Imagem lateral  da paciente no mesmo dia antes e após a instalação do dispositivo intraoral em posição neurofisiológica.

11c

Registro eletromiográfico da paciente em oclusão neurofisiológica com o dispositivo em boca: mesmo com pouca ativação a diferencia com o registro inicial é marcante.  

11D

Registros eletromiográficos comparativos : o superior em oclusão habitual e o inferior em oclusãio neurofisiológica com o DIO ( dispositivo intraoral ) em boca.

12 abre e fecha com DIO

Registro cinesiográfico da paciente com o DIO (dispositivo intraoral) construindo em posição neurofisiológica. Melhora na abertura de boca da paciente.

13 recalibração

Recalibração do DIO, para melhorar a posição neurofisiológica da paciente. O estado da paciente permite agora melhores registros pela diminuição significativa da dor.

14

Controle do dispositivo intraoral, Trajetória habitual e neuromuscular coincidentes.
15 REGISTROS DE AB COMPARATIVOS

Registros cineciográficos comparativos da paciente: antes e durante o tratamento. Melhora da abertura mandibular da paciente.16 abre e fecha inicNota se no gráfico do crânio como os dois côndilos direitos e esquerdos transladam em forma simétrica.

16 A abre e fecha inic

Ampliação da imagem do crânio mostrando como os dois côndilos direito e esquerdo transladam em forma simétrica. Abertura máxima da paciente.17 comparativosComparação dos registros cineciográficos da paciente junto com o modelo do crânio em 3 D antes e após o tratamento.17B comparativosComparação das animações gráficas do crânio em 3 D antes e após o tratamento em abertura máxima.

17A 2008 RNM da ATM direita em boca fechada e aberta antes e após o tratamento. Disco em posição habitual onde antes existia um deslocamento anterior. Resolução da limitação na abertura bucal.

17B 2008RNM da ATM esquerda em boca fechada e aberta antes e após o tratamento. Descompressão do côndilo mandibular. Resolução da limitação na abertura bucal.18 comparativasRNM: imagens sagitais comparativas das articulações temporomandibulares em boca fechada e boca aberta pré e pós-tratamento.19 b

A paciente sem dor, decidiu continuar com o DIO e não realizar a segunda fase para eliminar o dispositivo com uma ortodontia tridimensional. Ela decidiu apenas restaurar os dentes que estavam desgastados. Os trabalhos restorativos foram realizados pelo Dr. Luis Daniel Yavich Mattos.20

Aos meus 39 anos fui diagnosticada pelo meu reumatologista com artrite. Todas as grandes articulações do meu lado esquerdo estavam, subitamente e sem avisos, muito inflamadas, como joelho e cotovelo, impedindo meus movimentos mais simples como ficar em pé ou esticar o braço. Eu tinha edema, vermelhidão e dor intensa. Em seguida comecei a sentir dores na ATM. Fui parar no consultório de um ortodontista e ortopedista facial que me noticiou que eu tinha ‘bruxismo’ e precisava usar um aparelho para recolocar a língua na posição certa.

Usei o aparelho por um ou dois meses e minha ATM travou, não abria mais a boca e a dor era absurda na cabeça toda, eu já não sabia mais o que doía mais, se as articulações do corpo ou se minha cabeça e boca.

Meu reumatologista, receoso de que eu estivesse com Artrite na ATM, imediatamente me encaminhou à Dra. Lidia Yavich, que me recebeu no consultório e conseguiu no tratamento aliviar completamente minhas dores.

Assinalo, NÃO HOUVE UMA SÓ MEDICAÇÃO QUE FIZESSE CESSAR AS DORES NA ATM e na cervical, nada.

Todavia, após os exames de imagem realizados por indicação da Dra. Lídia, chegou-se à conclusão de que eu não sofria de artrite nas duas ATMs, mas um deslocamento do meu côndilo direito após o uso de por pouco tempo de um aparelho equivocado para “recolocar minha mordida e língua no lugar”!

Entretanto, aquele tratamento não considerou hipóteses importantes como assimetrias nos meus côndilos, ou a posição dos mesmos, ou o estado dos discos em relação aos côndilos, causando muito sofrimento.

Levei muito tempo para entender o que estava me acontecendo na minha ATM; sofri de dores absurdas na cabeça em meio a um tratamento para Artrite muito difícil, eu fiquei desfigurada, apavorada, insegura após o uso do primeiro aparelho com o profissional anterior, pois ele não sabia fazer cessar a dor e parecia sequer saber o que estava me acontecendo de fato.

Eu tinha pânico de imaginar que eu tivesse artrite ali na ATM, mas apenas após as RNM e a interpretação da Dra. Lidia foi possível afastar a hipótese de doença reumática na ATM nesse momento, e fazer tratamento de fato eficiente.

Em poucas semanas a Dra. Lídia não apenas me tirou TODA A DOR na ATM, como me conduziu a um tratamento que recolocou o meu disco no lugar e parou a dor, mesmo sendo portadora de um quadro severo de doença autoimune.

Hoje, há 7 anos usando o DIO e sem dor alguma, tenho pleno entendimento do significado do bruxismo no meu caso e da correta abordagem do problema, inclusive das opções que se tem para uma solução mais definitiva do que apenas o uso do DIO.

Sou muito grata ao meu reumatologista até hoje por ter me indicado um tratamento que me salvou, pois eu certamente teria enlouquecido com aquelas dores da ATM.

Sou muito grata à Dra. Lídia que me tirou do fundo do poço em que me encontrava, ignorante de tudo de sério que sucedia em uma articulação tão pouco percebida pela maioria de nós: as ATMs.

Tratamento das Patologias da ATM: Paciente com fortes dores na região da face, pescoço e articulação temporomandibular. Primeira e segunda fase.

1Paciente de sexo feminino 31 anos de idade se apresenta na consulta relatando forte dor de cabeça, forte dor no temporal especialmente do lado esquerdo, dor no ouvido esquerdo e pressão no olho esquerdo.

Refere também forte dor na nuca, vertigem, e relata que sente na bochecha uma sensação como se fosse queimadura e também dor.

2  Relata também que tem rinite alérgica e sinusite, pelo qual já tinha feito vários tratamentos. Mas que nunca teve essas dores em relação com a rinite e a sinusite. 

Relata que tem bruxismo.

3 OCLUSAO INICIALA paciente refere que usou aparelho ortodôntico removível e também fixo dos 15 aos 18 anos. Refere um traumatismo no setor anterior pelo qual o incisivo fraturou a borda incisal, quando criança. (ver a publicação Modificações estruturais do processo condilar como uma das sequelas de traumatismo na infância)4 OCLUSAIS

Nota-se o desgaste dos incisivos superiores e inferiores.

Em relação ao inicio da dor, a paciente relata que seguidamente sentia muito cansaço nos músculos da face, já que era professora e falava muito dando aula.

Mas só cansaço e nunca tinha tido dores que estava sentindo agora.

O episodio que a paciente relata como desencadeante das dores foi  quando quebrou um dente simplesmente no meio da mastigação.

4 retrato

Depoimento da paciente

Quando quebrei o doente mastigando, fui a uma clínica de emergencia onde me fizeram um curativo.

Ao terminar o  tratamento de canal, saí do consultório com MUITA DOR.

Mas não era dor de dente, era muita dor na face, especialmente no músculo masseter.

Dias após começou uma dor alucinante no pescoço, dor no ouvido esquerdo e dor de cabeça.

Na época foi derivada para um profissional que fez ajustes oclusais e que instalou uma placa.

Eu joguei a placa fora  já que me queixava que a placa não só, não aliviava a dor, mais aumentava a minha dor.

A partir dai foi uma maratona de profissionais.

Quando a paciente terminou a última frase, a paciente olhou nos meus olhos e chorando perguntou:

Dra: a senhora acredita no que eu estou falando.

Respondi SIM, que acreditava no seu relato.

A paciente aumentou o choro e relatou que muitos dos profissionais, falavam que não tinha nada e que eram coisas da cabeça dela, stress!

4A PANORAMICA INICIAL

  A radiografia panorâmica da paciente mostra os canais endodonticamente tratados no primeiro molar superior do lado esquerdo (26). O molar que a paciente relatou ter fraturado e tratado).

Nota-se o terceiro molar inferior do lado direito (48)encontra-se angulado, e impactado na distal do segundo molar inferior do lado direito.

4B LAMINOGRAFIA INICIAL  Na laminografia das articulações temporomandibulares da paciente, observa-se angulação anterior dos processos articulares. Aplainamento da superfície superior e posterior de ambos os processos articulares, mais significativo no lado direito. 4C RADIOGRAFIA LATERAL INICIALRadiografia lateral da paciente4D LARGO DE PERNAS

Em certo momento foi solicitado para a paciente uma escanometria dos membros inferiores, já que se suspeitava de uma diferença de comprimento dos membros inferiores. No caso da paciente revelou ser só um encurtamento muscular, já que estruturalmente seus membros inferiores apresentavam a mesma medida.
5 abre e fecha 1  A cinesiologia computadorizada  analisa o traçado dos movimentos que a mandíbula realiza nos três sentidos do espaço. A paciente tem uma abertura de 30 mm o que já é considerado uma limitação. A paciente não apresenta uma boa velocidade na abertura e fechamento mandibular. Isso pode ser um indicador de alterações musculares, lesões intra-articulares ou discrepâncias dentomusculares.6 BASAL ANTES E APOS O DEMNesta eletromiografia basal os músculos mastigatórios estão em hiperatividade, após a desprogramação eletrônica, os músculos abaixaram os seus valores.

Uma eletromiografia com um valor mais baixo, após a relaxação eletrônica, para um músculo particular, é mais importante que o valor absoluto antes de ser pulsado.

7 MORDE FORTE ABRE ENGOLENesta eletromiografia dinâmica, a paciente morde forte duas vezes, abre a boca, fecha e deglute. Os músculos masseteres, que são os mais potentes do sistema estomatognático geram pouquíssima atividade em máxima oclusão. Já os temporais anteriores estão recrutando mais unidades motoras que os masseteres, o qual não é fisiológico em um sistema que funcione equilibradamente.8 HABITUAL E ROLOSNesta eletromiografia dinâmica a paciente morde em máxima intercuspidação habitual (A), em (B) com rolos de algodão entre as superfícies oclusais direita e esquerda onde a atividade melhora muito.

Toda modificação da posição da articulação leva a uma modificação do comprimento do músculo e, portanto da sua força. Os músculos que são encurtados ou alongados em aproximadamente 20 % apresentam o que se chama de insuficiência mecânica e uma potencia intrínseca diminuída (Macintosh, Valencia et al., 1986).
9 ressonancias iniciais

Na ressonância nuclear magnética observa-se angulação anterior dos processos articulares, aplainamento da superfície superior e posterior de ambos os processos articulares. Informação que tínhamos na laminografia.

Os discos articulares estão afilados o que implica estruturalmente um disco que nem sempre pode cumprir a função para o que um disco está desenhado. De tudo jeito é imperativo promover uma descompressão articular.

Lembrar como melhora a eletromiografia com a colocação dos rolos de algodão entre as superfícies oclusais.11A TOMA DE MORDIDA

Os músculos mastigatórios da paciente  foram desprogramados eletronicamente e foi registrada a posição de repouso com  um cineciógrafo computadorizado.

Este registro, foi muito difícil conseguir. A desprogramação da paciente foi complicada e difícil de conseguir, mesmo assim foi confeccionado um dispositivo muito fino para reposicionar a mandíbula que estava levemente posteriorizada.

Foi deixado um espaço interoclusal livre de um mm o que normalmente seria muito pouco (lembrar que o cineciógrafo computadorizado nos permite este tipo de medição)

Na tela podemos ler uma anotação que diz: (esta é a mordida que consegui), fiz questão de escrever isto no registro original, já que muitas vezes não conseguimos um bom registro na primeira vez e este foi um caso assim. Logicamente os registros vão modificando a medida que o sistema vai melhorando.

11B RECALNeste outro registro onde estamos recalibrando o dispositivo da paciente, podemos ver a coincidência da trajetória habitual com a trajetória neuromuscular. A  paciente consegue desprogramar melhor e podemos confeccionar um dispositivo melhor.12 ABRE FECHA ORTESE

Neste registro cineciográfico com o DIO (dispositivo intraoral) em posição neurofisiológica em boca podemos observar a melhora da abertura, do fechamento e da  velocidade.

Lembrar que a paciente não apresentava uma boa velocidade na abertura e fechamento mandibular, e uma trajetória de abertura mais vertical.

13 ABRE FECHA comparativas

Registros cineciográficos comparativos de abertura,fechamento e velocidade: em posição habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral).
13B TOMA DE MORDIDA E RECALRegistros de posição de repouso comparativos : antes do tratamento e registro recalibrando o DIO (dispositivo intraoral). Na recalibração já podemos observar a coincidência da trajetória habitual com a trajetória neuromuscular.

14 PANORAMICA ANTES DA ORTO

Foi realizada a primeira fase (tratamento da patologia da ATM), com os controles e recalibrações necessários para optimizar a posição mandibular, conjuntamente neste caso com fisioterapia para equilibrar as cadeias posturais.

No pedido da radiografia panorâmica antes de passar para segunda fase, neste caso (ortodontia tridimensional) pode se observar a erupção do terceiro molar inferior direito que estava impactado na distal do segundo molar inferior do lado direito. ( paciente de 31 anos de idade).

Nesta etapa só foi liberado o acrílico do DIO da região do terceiro impactado, devolvendo a dimensão vertical da paciente e permitindo a erupção da peça dentaria.15 PANORAMICAS COMPARATIVAS

Comparação da radiografia panorâmica pré-tratamento e após a primeira fase com o DIO (dispositivo intraoral) instalado em posição neurofisiológica.

Neste momento se inicia uma ortodontia tridimensional para a retirada do DIO.

Esta Ortodontia como já foi explicado em publicações anteriores (ver a publicação Ortodontia Tridimensional na Segunda Fase dos Tratamentos das patologias da Articulação Temporomandibular), deve manter sempre a localização mandibular em equilíbrio com os planos musculares, articulação temporomandibular e planos dentários conseguidos na primeira fase do tratamento.

Para isso temos ferramentas como a eletromiografia de superfície e a desprogramação mandibular que nos ajudam a controlar o funcionamento do sistema.

Serão mostradas poucas sequencias ate a retirada total do DIO (dispositivo intraoral)

16 orto 0 1 Erupção ativa dos segmentos laterais, já em uma etapa mais avançada. Os dentes estão preenchendo o espaço antes ocupado pelo DIO.
18 PANORAMICA CONTROLE  ORTO

Radiografia panorâmica de controle da erupção ativa. Corresponde a sequencia mostrada na imagem anterior.
19 orto 0 1BContinuação do tratamento na ortodontia tridimensional. Imagem com e sem o dispositivo, o setor posterior já esta erupcionado.20 orto 2

Continuação do tratamento na ortodontia tridimensional. 
21 oclusao final

Posteriormente foi feito o alinhamento do setor incisivo superior e a restauração com resina da parte fraturada. Alinhamento do setor incisivo inferior e finalização da ortodontia tridimensional após o tratamento da ATM.

22 OCLUSAIS FINal  Finalização da ortodontia tridimensional.22A eletromiografia final 22A Registro eletromiográfico dinâmico da paciente após o tratamento.22B eletromiografia COMPARATIVAComparação dos registros eletromiográficos da paciente antes e após o tratamento. Podemos analisar o equilíbrio e funcionamento dos masseteres, o que não acontecia no registro inicial.

23 ABRE FECHA APOS O TRATAMENTO 2Registro cineciográfico de abertura,fechamento e velocidade na finalização do tratamento.

23 B abertura e fechamento comparativas

Registros cineciográficos comparativos de abertura,fechamento e velocidade: em posição habitual antes do tratamento, com o DIO (dispositivo intraoral) e na finalização do tratamento.

24 LAMINOGRAFIAfinal L

Laminografia da paciente em oclusão neurofisiológica na finalização do tratamento.25 LAMINOGRAFIAS COMPARATIVAS

Laminografias comparativas da paciente: em oclusão habitual antes do tratamento e em oclusão neurofisiológica na finalização do tratamento.

Deve ser compreendido que a posição mandibular escolhida é aquela onde as articulações estejam descomprimidas e os músculos consigam recrutar mais unidades motoras, para isso utilizamos a desprogramação eletrônica mandibular. O registro também depende das informações obtidas nas imagens.

25B res. comparativas

RNM (ressonância nuclear magnética) comparativas da paciente em oclusão habitual antes do tratamento e em oclusão neurofisiológica na finalização do tratamento.

Deve ser compreendido que a posição mandibular escolhida é aquela onde as articulações estejam descomprimidas e os músculos consigam recrutar mais unidades motoras, para isso utilizamos a desprogramação eletrônica mandibular.

O registro TAMBÉM DEPENDE das informações obtidas nas imagens. A RNM também proporciona informação que deve ser tida em conta no momento da decisão da posição mandibular, enriquecendo os dados proporcionados pelo cineciografo computadorizado: qual e o tipo de disco, posicionamento do mesmo, possibilidade ou não de recaptura entre outras.

26 panoramica final L  Radiografia panorâmica da paciente após a finalização da segunda fase, neste caso a ortodontia tridimensional.26B panoramica COMPARATIVAS

Radiografias panorâmicas da paciente comparativas: 1 antes do tratamento, 2 durante a primeira fase, 3 durante a ortodontia tridimensional, 4 após a finalização da ortodontia tridimensional.

27 fase frontalImagem comparativa frontal da paciente antes e após o tratamento.

28 fase perfil

Imagem comparativa de perfil da paciente antes e após o tratamento.29

Depoimento da paciente

Lembro muito bem quando tudo começou.

Primeiro sentia um cansaço enorme na boca e nos músculos da face. Estava muito estressada, dava aula e falava muito.

Quebrei um  dente, ai…..o que fazer…procurei  um  dentista  de emergência e este fez um curativo.

Indicaram-me uma dentista e tive que fazer um canal, sai do consultório com muita dor, (uma dor de cabeça incrível, alucinante, dor de ouvido).

Começei a perder peso, EU SENTIA  MAL ESTAR, FALTA DE  ANIMO, meu músculo da face, o masseter  parecia que fazia halterofilismo, que forte e robusto, mas doía, parecia que tinha 200k no meu rosto, meu pescoço não fazia parte do meu corpo que dor insuportável, rejeição total,  que falta de vontade de viver)… Meu corpo passou a doer inteiro, ate fibromialgia diziam que eu tinha uma perna menor que a outra e mais e mais problemas… Resumindo, eu era uma bomba relógio de tanto problema que diziam que eu tinha… (Sentia-me assim…).

A partir dai foi uma maratona de profissionais.

Placa de Michigan, fisioterapia INTENSIVA, quiropraxia, shiatsu, terapia, DOIM… RUIMM KKKKKKK….. Ate mãe de santo eu fui buscar e nada. hahahah

DAI fui me consultar com uma pessoinha  IMPAR  na minha DOIDA vida!   Dra. Lídia!!!

Melhorou ….. Nâoooooo. A batalha aumentou!!!!!!!!   KKKKKKKKK

Exames, ressonâncias, que  sofrência !!!!!

E desde esse dia passaram cinco anos ate que minha vida voltasse ao normal… Normal com ou sem dor; SEM NENHUMA DOR!

Mas para isso muitas águas rolaram!

RESULTADO,  DEPOIS DE MUITAS IDAS AO CONSULTÓRIO,  LEMBRO MUITO DE ATENDIMENTO EM  UM DOMINGO DE COPA DO MUNDO ONDE O  BRASIL  FOI CAMPEÃO E ESSA ALMA CARIDOSA, HHAHAH, ME ATENDEU.

QUANTA DOR, QUANTO DESESPERO MAS TAMBÉM QUANTA VONTADE DE ME CURAR  ELA TINHA!

FOI DUREZA…..

MAS CONSEGUIMOS, MEU CISO ESTAVA COMPLETAMENTE SEM JUIZO RESOLVEU BROTAR DEPOIS DOS 30 ANOS.

EU DIZIA QUE MEUS DENTES ERAM DUAS TORCIDAS DE TIME DE FUTEBOL QUE NÃO SE ENCAIXAVAM , PALMEIRAS E CORINTHIANS, VIVIAM EM BRIGA ETERNA !!!

MAS DEPOIS DA TEMPESTADE…….

MEUS PROBLEMAS COMECARAM A SER RESOLVIDOS!

HOJE TENHO UM SORRISO LARGO GRACAS A  DRA E STA LIDIA,HAHAHA, REZO TODO DIA PARA ELA!! HAHAHAHHA

Anatomia é a Plataforma onde a Fisiologia Atua.

A anatomia é a plataforma onde a fisiologia atua. É fácil de entender que um paciente que apresenta uma artropatia articular NÃO PODE TER UMA OCLUSÃO ESTÁVEL.

Sem Título-1

Não podemos seguir olhando a oclusão sem ter em conta todos os componentes do sistema estomatognático.
Os dentes, articulações temporomandibulares e os músculos mastigatórios devem estar em equilíbrio junto com todas as suas conexões com o resto do sistema corporal.