Posteriorização do Côndilo Mandibular, Compressão do Tecido Retrodiscal e Anteriorização do Disco Articular como causa de Dor Neurológica. Recuperação da Relação Fisiológica da Cabeça da Mandíbula com o Disco Articular. Série de casos clínicos

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Nesta página foram apresentados alguns dos fundamentos neuromusculares fisiológicos do tratamento das patologias das articulações temporomandibulares, também foi apresentada a importância do diagnóstico diferencial e também o uso da bioinstrumentação como a eletromiografia de superfície e a cinesiografia computadorizada.

Foram apresentadas imagens de pacientes relatando as suas sintomatologias, também foram expostos diversos fatores etiológicos como traumatismos na primeira infância, especialmente a fratura em talo verde, recaptura dos discos intra-articulares em deslocamentos redutíveis, inter-relação entre as desordens craniomandibulares e a coluna vertebral.

Quando falamos em tratamento das patologias da ATM temos que entender que existem diferentes enfoques. A proposta de um tratamento paliativo é o tratamento sintomático,  isto é, um tratamento que procura bloquear os sintomas. Se dá através da administração de drogas, como analgésicos, anti-inflamatórios e mio relaxantes. O enfoque restaurativo é o tratamento que busca quando possível corrigir ou sarar o que está danificado. Para saber o que está errado, se faz necessário um diagnóstico diferencial. Este diagnóstico deve ser sempre elaborado anteriormente à proposta de tratamento.

Paciente de sexo feminino com  19 anos de idade se apresenta na clínica com queixas de dor de cabeça constante, dor de pescoço e inchaço no rosto, dor na nuca e enxaquecas.

De acordo com a anamnese preenchida pela própria paciente, na consulta inicial relata estalos na mandíbula, tontura, dor de ouvido e dor lombar.

A paciente relata também bruxismo e apertamento dentário noturno.

A paciente refere também dor retro ocular do lado direito, dor em ambos os ombros, e dor na ATM (articulação temporomandibular direita).
A paciente relata estalos na ATM do lado direito, sensação de ouvido tapado sons estranhos e dor facial inespecífica.

A paciente alega dificuldade para abrir a boca e dificuldade na mastigação.

Relato resumido escrito pela paciente

Na metade do ano de 2014, fiz uma consulta rotineira em uma dentista para fazer limpeza nos dentes e relatei a ela estalos e dor na mandíbula, ela não deu atenção, disse que era algo normal e que logo passava.

Desde então comecei com fortes dores de cabeça, tontura, dor de ouvido, dor nas costas, nos pés (mais calcanhar), dor no olho também, e em dias de ‘’crises’’ de dores, meu olho direito mal abria e ficava com o lado direito do rosto todo inchado (tipo caxumba).

Após essa piora procuramos um especialista em ATM, que me deu uma placa de acrílico, fina e apenas para os dentes de cima.

Usei a placa por seis meses e depois disso voltaram a piorar todos os sintomas.

Procuramos então outro especialista, que fez a mesma placa de acrílico para os dentes de cima, mas em um tamanho bem diferente, era uma placa grossa.

No começo ajudou, após seis meses, todos os sintomas voltaram a aparecer mais fortes.

Consultamos uma nova especialista, que fez um novo tipo de aparelho, com os ferros e o acrílico na lateral azul (levei para te mostrar), foi o que mais tinha me ajudado, usando por 24 horas, melhorou nas dores, e até na tontura, mas após um ano de uso, voltei à estaca zero e com todas as dores ainda mais fortes, no entanto durante esse um ano de tratamento, apesar das melhoras não podia fazer nenhum tipo de esforço físico, por menor que fosse minha mandíbula inchava (academia, subir escada, pegar peso…)

Em março de 2017, já um ano e quatro meses de uso da placa,  a profissional disse que estava na hora de começar a “desmamar”, começar a deixar a placa e usar somente para dormir porque já deveria estar de alta, comentei que tinha piorado e ela insistiu que já tinha passado da hora de estar boa…

Foi então que procuramos outro especialista, este disse que a placa em uso não era adequada para o problema e fez uma nova placa de acrílico que julgava a correta para o problema apresentado, era fina e de acrílico, igual à primeira já usada, somente para os dentes de cima, de imediato comentei com a minha mãe e com ele que essa placa não resolveria, pois eu já tinha usado placa idêntica em tratamento anterior, insistiu dizendo que sim, essa era a correta.

Junto ao uso do aparelho fazia compressas quentes e choques de fisioterapia e também agulhamento, o que ajudou  na musculatura do pescoço que doía muito e estava tencionado, mas esse aparelho desde o começo não ajudou, as dores de cabeça que sentia todos os dias estavam piorando ainda mais, tive mais tonturas.

Oclusão habitual da paciente no dia da consulta.

Vista oclusal superior e inferior da paciente no dia da consulta.

Radiografia panorâmica inicial da paciente antes do tratamento.

Laminografia da ATM em oclusão habitual e com a boca aberta.

A laminografia das articulações temporomandibulares mostra uma modificação do eixo de crescimento dos côndilos mandibularres provocado por um traumatismo na primeira infância, (fratura em talo verde).

Importante retroposição das cabeças da mandíbula especialmente do lado esquerdo provocando uma importante compressão retrodiscal.

Radiografia lateral da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente em oclusão habitual antes do tratamento. Nota-se a perda da lordose cervical, retificação da coluna cervical.

Radiografia frontal da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

Registro eletromiográfico dinâmico da paciente em oclusão habitual.

É importante entender que a eletromiografia de superfície é uma ferramenta a mais no diagnóstico e não a única determinante, é uma ferramenta interessantíssima para poder controlar a evolução no nosso próprio paciente durante o transcurso do tratamento.

RNM: cortes sagitais T1 da ATM esquerda em boca fechada antes do tratamento. Existe um anteroversão do côndilo mandibular. As cabeças mandibulares estão retroposicionadas.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras em boca aberta.

Importante  compressão retrodiscal. 

A ressonância nuclear magnética da paciente em oclusão habitualmostra a luxação anterior de ambos os discos articulares, retroposição das cabeças mandibulares e modificação do eixo de crescimento provocado por traumatismo na primeira infância.( Structural modifications of the mandibular condylar process as one of the sequels of traumatism in infancy). A luxação é redutível (ressonância em boca aberta não incluída neste post).

RNM : cortes sagitais T1 da ATM esquerda em boca fechada antes do tratamento. Existe um anteroversão do côndilo mandibular. As cabeças mandibulares estão retroposicionadas.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras em boca aberta.

Importante  compressão retrodiscal. 

RNM: cortes sagitais T1 da ATM direita em boca fechada antes do tratamento. Existe um anteroversão do côndilo mandibular. As cabeças mandibulares estão retroposicionadas.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras em boca aberta.

Importante  compressão retrodiscal. 

RNM: cortes sagitais T1 da ATM direita em boca fechada antes do tratamento. Existe um anteroversão do côndilo mandibular. As cabeças mandibulares estão retroposicionadas.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras em boca aberta.

Importante  compressão retrodiscal. 

RNM: cortes frontais T1  das articulações temporomandibulares direita e esquerda, boca fechada em oclusão habitual antes do tratamento.

O corte frontal da articulação temporomandibular direita e a esquerda evidenciam uma severa perda de espaço articular. 

Exame tomográfico das articulações temporo-mandibulares.

Cortes sagitais direitos e esquerdos em oclusão habitual antes do tratamento.Exame tomográfico das articulações temporo-mandibulares.

Reconstrução multiplanar -ATM esquerda em oclusão habitual antes do tratamento.

Importante posteriorização da cabeça da mandíbula.

Exame tomográfico das articulações temporo-mandibulares.

Reconstrução multiplanar -ATM direita em oclusão habitual antes do tratamento.

Quando nossa proposta é um tratamento restaurativo, temos uma PRIMEIRA FASE onde o objetivo quando possível é de sarar a articulação. Às vezes só podemos melhora-la ou evitar que piore. Conhecer o que podemos tratar e o que não podemos tratar e as limitações de cada caso individual é muito importante.

Para avaliar corretamente a relação maxilo-mandibular devemos começar a considerar a posição fisiológica de repouso mandibular.

Repouso fisiológico é um conceito aplicável para todos os músculos do corpo.

A musculatura estomatognática não é exceção.

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e uma nova posição neurofisiológica de repouso foi registrada.

A paciente apresenta um espaço livre patológico de 7,7 mm.

A paciente tambem apresentava 0, 6 mm de retroposição mandibular.

Oclusão do paciente com o DIO (dispositivo intraoral)

Com o registro obtido com o cineciógrafo computadorizado foi confeccionado um dispositivo intraoral (DIO) para reposicionar tridimensionalmente a mandíbula.

A posição NEUROMUSCULAR FISIOLÓGICA, foi gravada sob a forma de um registro de mordida oclusal, que mais tarde foi utilizado para fabricar um DIO ( dispositivo intraoral)

Na primeira fase os dispositivos intraorais, são recalibrados e ou trocados de acordo a cada caso específico à medida que a mandíbula, músculos e ATM melhorem.

Imagens posturais frontais comparativas.

A paciente foi derivada conjuntamente com o tratamento da patologia da ATM para uma equipe de fisioterapia na cidade donde ela reside. Junto com o reposicionamento mandibular é necessário o acondicionamento de todas as cadeias posturais.

Cada paciente precisa de uma derivação específica de acordo com o caso em particular.

Registro eletromiográfico dinâmico da paciente com o DIO (dispositivo intraoral) em oclusão neuromuscular fisiológica.

Outro registro cineciográfico para controle do DIO ( dispositivo intraoral) em posição neuromuscular fisiológica à medida que o dispositivo é trocado ou recalibrado.

A paciente não relatou mais sintomatologia proveniente da ATM (articulação temporomandibular). Os registros eletromiográficos e cinesiográficos mostraram objetivamente a melhora da função neuromuscular.

Solicitei a segunda ressonancia nuclear magnética para avaliar objetivamente a relação fisiológica entre os côndilos mandibulares e o disco articular.

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita, boca fechada, após A PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

RNM: Comparação do corte sagital T1 da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita, boca fechada, após a PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

RNM: Comparação do corte FRONTAL T1 da ATM ESQUERDA, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM ESQUERDA corte FRONTAL T1 , boca fechada após a FINALIZAÇÃO DA PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

RNM: Comparação do corte FRONTAL T1 da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM direita corte FRONTAL T1, boca fechada após a FINALIZAÇÃO DA PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

Radiografias panorâmicas comparativas da paciente antes do iniciar o tratamento e no início da segunda fase do tratamento. Neste momento também pode ser efetuada a remoção dos terceiros molares inclusos.

Laminografias comparativas da paciente antes do iniciar o tratamento e no início da segunda fase do tratamento. Pode se observar a descompressão articular.

Laminografias e ou TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS, mesmo mostrando descompressão NÃO DEMOSTRAM a posição do disco articular. A posição do disco articular  e a presença ou não de edema ósseo do côndilo mandibular só pode ser avaliada com ressonância nuclear magnética.s O resultado ou não da recuperação da Relação Fisiológica da Cabeça da Mandíbula com o Disco Articular, pode ser avaliado com a comparação da ressonância magnética após a primeira fase  e a comparação com a ressonância magnética  inicial.

Radiografias frontais comparativas da paciente antes do iniciar o tratamento e no início da segunda fase do tratamento.

Quando a primeira fase é finalizada, verificamos se as imagens posteriores de controle correspondem as nossas metas fixadas no diagnóstico inicial. Sabemos que há casos em que podemos melhorar o quadro, e outros em que podemos evitar que piorem, e outros ainda em  que só poderemos tratar a dor.

A paciente não relatou mais sintomatologia proveniente da articulação temporomandibular. A RNM comparativa mostrou a Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

Os registros eletromiográficos e cinesiográficos mostraram objetivamente a melhora da função neuromuscular.

No caso de resultados positivos da primeira fase podemos iniciar uma segunda fase de tratamento para retirar o dispositivo que é usado em forma permanente durante a primeira fase do tratamento. Para isto podemos realizar uma ortodontia tridimensional,  uma reabilitação neuromuscular fisiológica ou a combinação de ambas. Sempre mantendo a localização mandibular em equilíbrio com os planos musculares, articulação temporomandibular e planos dentários.

Foi decidido iniciar a SEGUNDA FASE do tratamento para retirar o DIO (dispositivo intraoral), mantendo a oclusão neuromuscular fisiológica.

Neste caso passaremos para uma ortodontia tridimensional, onde os dentes são erupcionados para a nova posição neuromuscular fisiológica.

Uma ortodontia tridimensional precisa manter a  posição tridimensional da mandíbula em equilíbrio com os seus planos ósseos e musculares conseguidos na PRIMEIRA FASE, e sempre e quando possível manterá a Relação Fisiológica da Cabeça da Mandíbula com o Disco Articular.
E fundamental entender, que esta passagem tem que ser feita mantendo o DIO (dispositivo intraoral, conjuntamente com os diferentes aparelhos a ser utilizados para a erupção dentaria)

Depoimento da paciente:

Após longos três anos de fracasso procurando um tratamento para o meu problema na minha cidade, encontrei a Dra Lidia em uma simples pesquisa no Google.

Me dirigi até ela e com uma proposta completamente diferente dos demais, iniciamos de imediato o novo tratamento.

Estava em um estágio avançado, onde tinha dor de cabeça o dia todo, dores no ouvido, olho inchado (muitas vezes sem conseguir abrir), lado direito do rosto inchado também, (semelhante a uma caxumba) dores no pescoço, nas costas por completo e também no pé.

Não tinha qualidade de vida, pois sentia dores o tempo todo. Quando comecei o tratamento nos primeiros dois dias já não sentia mais dores de cabeça. Com o acompanhamento mensal, adequando conforme meu corpo pedia, já não sentia mais dores em nada e voltei a ter uma vida normal.

Hoje estou na metade da segunda fase, super ansiosa para ir até o final e a cada mês que passa me sinto cada vez melhor.