A Posição Tridimensional Neuromuscular Fisiológica da Mandíbula nos Protocolos de Próteses sobre Implantes

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A odontologia conta hoje em dia com novos recursos para a resolução protética dos pacientes com extensa perda das suas peças dentárias.

As novas tecnologias permitem protocolos para construção de próteses onde antes não teríamos uma solução de sustentação.

Fora da recuperação estética, fundamental para o paciente, É NECESSÁRIO ter um ponto inicial de registro da posição de repouso mandibular, já que estes casos complexos fazem a reabilitação ainda mais desafiadora.

Paciente do sexo masculino de 54 anos de idade se apresenta no consultório com queixa de dor e sensação de ouvido entupido, especialmente no lado esquerdo. Também refere dor no topo da cabeça e  no ombro esquerdo.

O paciente relata rigidez e dor na nuca, percebe uma sensação diferente no lado esquerdo da cabeça, como formigamento, perda de sensibilidade  e “fechamento do ouvido”.

Refere uma sensação incômoda no olho esquerdo, nas suas palavras refere que “o olho está sensível”.
Refere tremor nas mãos.

A imagem da oclusão habitual do paciente mostra uma classe III ou prognatismo mandibular. Este prognatismo o paciente relata que era igual mesmo antes das perdas dentarias.
Quando estudamos oclusão a maioria das vezes não consideramos se o espaço livre inter-oclusal é sadio ou patológico.

Vista oclusal superior e inferior do paciente.

  O que mais incentivou o paciente para procurar tratamento foi a sensação de ouvido entupido e o seu desejo de resolver o problema.

O paciente refere ruídos quando mastiga e cansaço dos músculos mastigatórios. Relata também uma sensação de dormência próxima ao ouvido esquerdo. 

O paciente tinha sido medicado por outro profissional com relaxante muscular, mas não tinha sentido modificação da sintomatologia.

Radiografia panorâmica do paciente antes do tratamento neuromuscular fisiológico evidenciando o protocolo fixo sobre implantes na mandíbula.

O paciente tem este protocolo a mais de 18 anos.

O paciente  relatou histórico de  peri-implantite, e não tinha nenhuma imagem anterior a instalação dos implantes.

Laminografia das articulações temporomandibulares direita e esquerda em boca fechada e aberta em oclusão habitual antes do tratamento neuromuscular fisiológico.

 Radiografia lateral em oclusão habitual do paciente. O paciente apresenta um perfil prognata marcado.

Marcação do plano estético de Ricketts na radiografia lateral com o perfil do paciente.

Radiografia frontal do paciente antes do tratamento.

Registro eletromiográfico dinâmico do paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

Neste registro dinâmico são medidos os músculos temporais anteriores direito e esquerdo, músculos masseteres direito e esquerdo, músculos digástricos direito e esquerdo, e músculos trapézios superiores direito e esquerdo.

O MÚSCULO MASSETER DIREITO QUASE NÃO CONSEGUE RECRUTAR UNIDADES MOTORAS durante a máxima intercuspidação  mantida, só consegue gerar 21 microvolts na faixa selecionada.

Importante assimetria entre os dois músculos masseteres direito e esquerdo.

 No registro cinesiógrafico inicial do paciente podemos observar uma boa velocidade na abertura bucal e a diminuição da velocidade no fechamento da boca

Não tem coincidência da trajetória de abertura e fechamento no plano sagital.

O movimento de abertura tem um  fechamento propulsivo e lateralização no plano frontal para direita de 8,2 mm.

Os ciclos mastigatórios do paciente são registrados com um cineciógrafo computadorizado. No registro dos ciclos mastigatórios utilizamos amêndoas para registrar a mastigação.

Este post não vai fazer um analise detalhado deste registro. Mas é importante ressaltar que: no gráfico do lado esquerdo, mesmo que o paciente está mastigando a amêndoa do lado esquerdo, O GRÁFICO APARECE NO LADO DIREITO. Isto é devido ao torque mandibular que o paciente precisa realizar para mastigar.

RNM em boca fechada das ATMs direita e esquerda: escolhi este corte para mostrar a assimetria importante entre o lado direito e esquerdo. 

O lado esquerdo apresenta ainda uma LUXAÇÃO POSTERIOR do disco articular. O lado direito NÃO APRESENTA DISCO ARTICULAR é IMPORTANTE MARCAR ISTO, já que em vários posts eu mostro a importância de recapturar os discos quando possível, (NESTE CASO NÃO POSSO RECAPTURAR UMA ESTRUTURA QUE NÃO EXISTE).

Neste caso particular a solicitação da ressonância faz parte do protocolo para obter informações fundamentais na formulação do diagnóstico.

Os diferentes cortes e parâmetros não evidenciam  edema ósseo nem outras informações que requeiram intervenções diferentes dentro do tratamento. 

O objetivo será o reposicionamento tridimensional da mandíbula, E RECUPERAR a função neuromuscular fisiológica, que deve ser amplamente compreendida, para que os músculos, articulações temporomandibulares e peças dentárias ou próteses estejam em equilíbrio.

Para determinar a posição tridimensional neuromuscular fisiológica da mandíbula, mesmo nos casos de reabilitações extensas temos que considerar a posição fisiológica de repouso mandibular.

Os músculos mastigatórios do paciente foram desprogramandos eletronicamente e uma posição neurofisiológica de repouso foi registrada.

O paciente apresenta um ESPAÇO LIVRE PATOLÓGICO DE 7,2 mm. Descontando os dois mm fisiológicos ainda temos uma discrepância de mais de cinco mm, a serem recuperados tridimensionalmente.
A mandíbula ainda apresenta uma retroposição de quase dois mm e uma deflexão no fechamento de 0.5 para esquerda.

Com esses dados e SEMPRE COM AS INFORMAÇÕES DAS IMAGENS, construímos um DIO (dispositivo intraoral) para manter tridimensionalmente a posição registrada.

Este dispositivo deve ser testado eletromiograficamente para mensurar objetivamente o paciente.

Radiografia lateral do paciente com o DIO em posição neuromuscular fisiológica.

 

Marcação do plano estético de Ricketts na radiografia lateral com  o DIO em posição neuromuscular fisiológica.

O DIO é um aparelho ortopédico, registrado e controlado eletromiograficamente. O DIO (dispositivo intraoral) é utilizado para suportar, alinhar e corrigir deformidades com o objetivo de melhorar as funções da mandíbula, articulações temporomandibulares e os músculos que movimentam ambas.

Registro eletromiográfico do paciente com o DIO (dispositivo intraoral) em posição neuromuscular fisiológica construído encima da prótese do paciente.
Observa-se a melhora em atividade do músculo masseter direito que antes não conseguia recrutar unidades motoras.

  Comparação dos registros eletromiográficos antes do tratamento em oclusão habitual e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica construído em cima da prótese do paciente.

TEMOS QUE CONSIDERAR que anos de acomodação muscular e engramas do sistema nervoso central não podem ser modificados com uma primeira órtese o DIO

É por isso que o DIO deve ser adaptado, trocado, e recalibrado para acompanhar as modificações tridimensionais que vão acontecer quando se alinham os músculos.

Registro cinesiógrafico do paciente após o tratamento neuromuscular fisiológico.

Importante melhora nas trajetórias de abertura e fechamento.

O fechamento já não tem uma trajetória propulsiva.

A lateralização que era de 8,2 mm ficou reduzida a 2 mm.

Comparação dos registros cinesiográficos: antes do tratamento em oclusão habitual e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica construído sobre a prótese do paciente.

Ciclos mastigatórios do paciente após o tratamento neuromuscular fisiológico.

Nota-se neste gráfico, que a mastigação do lado esquerdo aparece no lado esquerdo como corresponde.

No gráfico anterior onde o paciente mastigava em oclusão habitual, o gráfico da mastigação do lado esquerdo aparecia NO LADO DIREITO devido ao torque mandibular que o paciente precisava realizar para mastigar.

Ciclos mastigatórios comparativos do paciente: antes do tratamento e após o tratamento neurofisiológico.

Laminografia das articulações temporomandibulares direita e esquerda em boca fechada e aberta em oclusão neuromuscular fisiológica após o tratamento.

Comparação das laminografias das articulações temporomandibulares direita e esquerda em boca fechada e aberta: em oclusão habitual e com o DIO  dispositivo intraoral.

Radiografia panorâmica do paciente após o tratamento neuromuscular fisiológico.

Radiografias panorâmicas comparativas: antes do tratamento e após o tratamento neurofisiológico.

Imagens frontais comparativas do paciente antes e após o tratamento neurofisiológico.

Imagens de perfil comparativas do paciente antes e após o tratamento neurofisiológico.

Comparação das radiografias de perfil e comparação dos perfis estéticos.
E aqui vale a frase de Confúcio: Uma imagem vale mais que mil palavras.

 

Depoimento do paciente:  

Convivi por muito tempo com um desconforto  que as vezes se manifestava por uma sensação de amortecimento e outras vezes como  dores de cabeça.

Eu não conseguia identificar a causa, apesar de, por várias vezes buscar auxilio especializado.

Por recomendação de minha irmã e minha cunhada que na época tratavam-se com a Dra. Lidia procurei-a e submeti-me ao tratamento durante um longo período, obtive ótimos resultados e hoje sinto-me bem sem os sintomas que me atrapalhavam tanto.

Agradeço o empenho e dedicação da Doutora e sua equipe pelos resultados alcançados.