Paciente com Espondilite Anquilosante e Patologia Intra-articular não Inflamatória na ATM

Paciente de sexo feminino, 40 anos de idade se apresenta na consulta encaminhada pelo seu médico reumatologista COM MUITA DOR NAS ATMs (articulações temporomandibulares) PONTADAS NA CABEÇA E LIMITAÇÃO DA ABERTURA BUCAL.

A paciente tinha um diagnóstico de espondiloartropatia soronegativa ate então inespecífica, posteriormente diagnósticada como espondilite anquilosante.

Espondiloartropatias soronegativas refere-se a um grupo de enfermidades que compartilham características em comum, entre elas a ocorrência de processo inflamatório na coluna vertebral, em várias articulações periféricas e tecidos peri-articulares, em especial as enteses.

A característica laboratorial marcante das espondiloartropatias soronegativas é a ausência do fator reumatoide e de auto-anticorpos. Apresentam forte associação com o antígeno leucocitário humano HLA-B27.

A paciente refere estalos na ATM direita, dificuldade para abrir a boca, dificuldade e dor na mastigação. Relata ter bruxismo.

Relata sentir dor de cabeça, dor na nuca, dor na sobrancelha direita, dor atrás dos olhos, dor no ombro direito. Dor em ambas as articulações temporomandibulares, sendo mais forte na direita.

A paciente assinala na ficha os pontos de dor mais importantes.

Na primeira consulta, durante a anamnese a paciente relata que procurou um tratamento para o problema do bruxismo e que em certo momento com a mudança do aparelho começou uma dor fortíssima e trancou a boca.

 A vista oclusal mostra o desgaste dentário do sector anterior inferior e  superior.

Radiografia panorâmica da paciente.

A imagem radiográfica das articulações mostra posicionamento superior e posterior do processo articular do lado esquerdo na cavidade articular quando a mandíbula se encontra em posição de intercuspidação máxima.

Na posição de abertura máxima, observa-se aplainamento da superfície posterior e anterior do processo articular do lado esquerdo e aplainamento da superfície anterior superior do processo articular do lado direito.

O lado direito também apresenta uma alteração do eixo de crescimento do côndilo mandibular.Radiografia lateral e perfil da paciente antes do tratamento.

 Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente antes do tratamento.

 Radiografia frontal da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

No gráfico de abertura e fechamento realizado no cineciógrafo computadorizado a paciente consegue abrir só 32 mm e com dor, o que mostra uma importante limitação.

A paciente também apresenta uma deflexão de 2,7 mm para o lado direito.

Nota-se no gráfico do crânio como o côndilo do lado esquerdo translada mais que o côndilo do lado direito onde tem o desvio.

O exame de eletromiografia de superfície avalia temporais anteriores superiores direito e esquerdo, os masseteres direito e esquerdo, os digástricos direito e esquerdo e os trapézios superiores direito e esquerdo.

Neste exame eletromiográfico a paciente não consegue gerar boa atividade no momento que se pede para morder forte (mas precisamente manter os dentes em máxima intercuspidaçaõ) e apertar.

No inicio do registro quando se pede ao paciente que abra a boca nota se importante diferencia de atividade dos digástricos direitos e esquerdos

O digástrico esquerdo se ativa o dobro que o direito.

Ampliação da imagem mostrando a diferença de translação dos côndilos mandibulares. Abertura máxima da paciente.

E importante poder relacionar todas as informações, a eletromiografia de superfície e o cineciógrafo computadorizado. Estes dados AINDA NÃO PROPORCIONAM UM DIAGNÓSTICO. São ferramentas para nos ajudar a elaborar o diagnóstico.

Solicito para a paciente a ressonância nuclear magnética das articulações temporomandibulares.

No momento de preencher a ficha clinica do instituto para a ressonância magnética, a paciente relata que fez uma tatuagem há um mês o que impossibilitou a realização da ressonância ate passarem três meses da tatuagem.

Lembrar que o ressonador é um grande magneto e que as tatuagens contem pigmentos que podem ter metal, que podem esquentar e produzir queimaduras.

Mantenho a paciente com um splint provisório ate ter as informações da ressonância, já que como expliquei em posts anteriores, NÃO DEVEMOS TRATAR UM PACIENTE SEM DIAGNÓSTICO DEFINIDO.

Facilmente poderíamos pressupor que como a paciente tinha uma artrite inflamatória inespecífica sistêmica atacando varias articulações do corpo também a ATM estaria envolvida.

É fundamental repensar o que AS VEZES pode ser SÓ UMA SUPOSIÇÃO, mesmo que a paciente seja portadora de uma doença autoimune inflamatória.

Na parte sistêmica é o reumatologista que vai decidir a terapêutica.

A nossa parte é promover uma posição não compressiva onde os músculos mastigatórios possam exercer sua função sem carregar a articulação, e onde o paciente possa exercer todas as funções do sistema estomatognático.

Cotovelo da paciente inflamado após a sinovectomia com a doença ainda não controlada.

RNM: Cortes sagitais selecionados. ATM esquerda boca fechada: disco articular deslocado anteriormente e alteração do eixo de crescimento do côndilo mandibular.

ATM esquerda boca aberta: limitação da abertura bucal.

As imagens aqui apresentadas são em T1, todas as imagens analisadas incluindo T2 e STIR, não apresentam sinais inflamatórias.

É relevante lembrar que na primeira consulta durante a anamnese a paciente relata que procurou um tratamento para o problema do bruxismo, e que em certo momento com a mudança do aparelho começou uma dor fortíssima e trancou a boca. 

A paciente lembra que a troca do aparelho tinha como objetivo alinhar a línea mediana dos incisivos superiores com os incisivos inferiores.

 Isto tem que ser um alerta para todos nos na odontologia que sempre fomos formados a realizar todos nossos tratamentos sem saber o estado da ATM.

RNM: Cortes sagitais selecionados. ATM direita boca fechada: disco articular deslocado anteriormente e alteração do eixo de crescimento do côndilo mandibular.

ATM direita boca aberta: limitação da abertura bucal.

Neste momento realizado a analise das imagens da ressonância nuclear magnética com todos os cortes e todos os parâmetros solicitados (não incluídos no post), podemos proceder para a realização de um registro neuromuscular fisiológico. 

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e foi registrada a posição de repouso com um cineciógrafo computadorizado.

Este registro foi difícil de conseguir. A paciente estava limitada e com muita dor. Foi confeccionado um DIO muito baixo, deixando um espaço interoclusal livre de um mm o que normalmente seria muito pouco.

DIO (dispositivo intraoral construído em posição neuromuscular fisiológica).Imagem frontal da paciente no mesmo dia antes e após a instalação do dispositivo intraoral em posição neuromuscular fisiológica.

Imagem lateral  da paciente no mesmo dia antes e após a instalação do dispositivo intraoral em posição neuromuscular fisiológica.

Registro eletromiográfico da paciente em oclusão neuromuscular fisiológica com o dispositivo em boca: mesmo com pouca ativação a diferencia com o registro inicial é marcante.

Registros eletromiográficos comparativos : o superior em oclusão habitual e o inferior em oclussão neuromuscular fisiológica com o DIO ( dispositivo intraoral ) em boca.

Registro cinesiográfico da paciente com o DIO (dispositivo intraoral) construindo em posição neuromuscular fisiológica. Melhora na abertura de boca da paciente.

Recalibração do DIO, para melhorar a posição neuromuscular fisiológica da paciente. O estado da paciente permite agora melhores registros pela diminuição significativa da dor.

Controle do dispositivo intraoral. Trajetória habitual e neuromuscular coincidentes.

Registros cineciográficos comparativos da paciente: antes e durante o tratamento. Melhora da abertura mandibular da paciente.

Nota se no gráfico do crânio como os dois côndilos direitos e esquerdos transladam em forma simétrica.

Ampliação da imagem do crânio mostrando como os dois côndilos direito e esquerdo transladam em forma simétrica. Abertura máxima da paciente.

Comparação dos registros cineciográficos da paciente junto com o modelo do crânio em 3 D antes e após o tratamento.Comparação das animações gráficas do crânio em 3 D antes e após o tratamento em abertura máxima.

 RNM da ATM direita em boca fechada e aberta antes e após o tratamento. Disco em posição habitual onde antes existia um deslocamento anterior. Resolução da limitação na abertura bucal.

RNM da ATM esquerda em boca fechada e aberta antes e após o tratamento. Descompressão do côndilo mandibular. Resolução da limitação na abertura bucal.RNM: imagens sagitais comparativas das articulações temporomandibulares em boca fechada e boca aberta pré e pós-tratamento.

A paciente sem dor, decidiu continuar com o DIO e não realizar a segunda fase para eliminar o dispositivo com uma ortodontia tridimensional. Ela decidiu apenas restaurar os dentes que estavam desgastados. Os trabalhos restorativos foram realizados pelo Dr. Luis Daniel Yavich Mattos.

Aos meus 39 anos fui diagnosticada pelo meu reumatologista com artrite. Todas as grandes articulações do meu lado esquerdo estavam, subitamente e sem avisos, muito inflamadas, como joelho e cotovelo, impedindo meus movimentos mais simples como ficar em pé ou esticar o braço.

Eu tinha edema, vermelhidão e dor intensa. Em seguida comecei a sentir dores na ATM. Fui parar no consultório de um ortodontista e ortopedista facial que me noticiou que eu tinha ‘bruxismo’ e precisava usar um aparelho para recolocar a língua na posição certa.

Usei o aparelho por um ou dois meses e minha ATM travou, não abria mais a boca e a dor era absurda na cabeça toda, eu já não sabia mais o que doía mais, se as articulações do corpo ou se minha cabeça e boca.

Meu reumatologista, receoso de que eu estivesse com Artrite na ATM, imediatamente me encaminhou à Dra. Lidia Yavich, que me recebeu no consultório e conseguiu no tratamento aliviar completamente minhas dores.

Assinalo, NÃO HOUVE UMA SÓ MEDICAÇÃO QUE FIZESSE CESSAR AS DORES NA ATM e na cervical, nada.

Todavia, após os exames de imagem realizados por indicação da Dra. Lidia, chegou-se à conclusão de que eu não sofria de artrite nas duas ATMs, mas um deslocamento do meu côndilo direito após o uso de por pouco tempo de um aparelho equivocado para “recolocar minha mordida e língua no lugar”!

Entretanto, aquele tratamento não considerou hipóteses importantes como assimetrias nos meus côndilos, ou a posição dos mesmos, ou o estado dos discos em relação aos côndilos, causando muito sofrimento.

Levei muito tempo para entender o que estava me acontecendo na minha ATM; sofri de dores absurdas na cabeça em meio a um tratamento para Artrite muito difícil, eu fiquei desfigurada, apavorada, insegura após o uso do primeiro aparelho com o profissional anterior, pois ele não sabia fazer cessar a dor e parecia sequer saber o que estava me acontecendo de fato.

Eu tinha pânico de imaginar que eu tivesse artrite ali na ATM, mas apenas após as RNM e a interpretação da Dra. Lidia foi possível afastar a hipótese de doença reumática na ATM nesse momento, e fazer tratamento de fato eficiente.

Em poucas semanas a Dra. Lídia não apenas me tirou TODA A DOR na ATM, como me conduziu a um tratamento que recolocou o meu disco no lugar e parou a dor, mesmo sendo portadora de um quadro severo de doença autoimune.

Hoje, há 7 anos usando o DIO e sem dor alguma, tenho pleno entendimento do significado do bruxismo no meu caso e da correta abordagem do problema, inclusive das opções que se tem para uma solução mais definitiva do que apenas o uso do DIO.

Sou muito grata ao meu reumatologista até hoje por ter me indicado um tratamento que me salvou, pois eu certamente teria enlouquecido com aquelas dores da ATM.

Sou muito grata à Dra. Lídia que me tirou do fundo do poço em que me encontrava, ignorante de tudo de sério que sucedia em uma articulação tão pouco percebida pela maioria de nós: as ATMs.